段如冰 梁曉東 李云 饒東平 郭江華

(江門市中心醫(yī)院,(1.生殖醫(yī)學(xué)診療中心；(2.病案室，廣東 江門 529001)

近年來，不孕不育的比率逐年上升[1-2]。輔助生殖技術(shù)能夠幫助不孕患者實現(xiàn)生育愿望，其成功率約40%～60%[3-4]。影響輔助生殖臨床妊娠率的因素很多，關(guān)于輔助生殖成功率的研究多停留在單一層面或某一階段，存在一定的局限性[5-6]。本研究通過回顧性分析，探討645例囊胚解凍移植周期(freeze-thaw cycle blastocyst transfer，BM-FET)臨床妊娠的影響因素[7]。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2011年12月至2018年12月我院生殖中心行BM-FET患者的臨床資料，包括女方年齡、體重指數(shù)、不孕年限、不孕類型、激素水平、移植囊胚數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜形態(tài)。共納入BM-FET周期645個，并分為臨床妊娠組(A組，n=355)和未妊娠組(B組，n=290)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合囊胚解凍移植適應(yīng)證，且凍存1個或1個以上囊胚；(2)不孕原因為女方輸卵管及盆腔因素、排卵障礙和男性精液因素；(3)無嚴(yán)重器質(zhì)性或免疫性疾??；(4)無精神性疾病史；(5)未見染色體異常；(6)有完整的隨訪記錄；(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔因素導(dǎo)致的不孕；(2)患有生殖器畸形、夫妻雙方或一方有染色體異常者；(3)合并高血壓、糖尿病、腎病等內(nèi)科合并癥；(4)因卵巢過度刺激、內(nèi)膜生長不良、無囊胚移植或其他各種原因取消移植；(5)失訪或所需統(tǒng)計資料不完善。

1.2囊胚培養(yǎng)、分級與凍融 控制性超促排按本中心常規(guī)進行[8]?；颊吲咛ピ?7℃、5%CO2的環(huán)境，用G-1和G-2培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)進行序貫培養(yǎng)；分別于取卵后D5、D6觀察囊胚并評價(評價標(biāo)準(zhǔn)采取Gardner評分系統(tǒng))[8]。囊胚的凍存標(biāo)準(zhǔn)為：≥3期，且內(nèi)細胞團或滋養(yǎng)層細胞有1個或1個以上優(yōu)于C級(內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞均為C級的囊胚排除)；優(yōu)質(zhì)囊胚的標(biāo)準(zhǔn)為：D5發(fā)育至≥3期或D6≥4期，且內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞均≥B級[4]。囊胚冷融試劑均購自日本Kitazato株式會社，操作方法參照其說明書[9]。

1.3內(nèi)膜準(zhǔn)備及黃體支持 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為自然周期、促排卵方案和激素替代周期(HRT)三種[10]。自然周期：從月經(jīng)第6天開始，檢測子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)與卵泡發(fā)育情況。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑<16 mm及子宮內(nèi)膜厚度≤6 mm時，即出現(xiàn)尿LH陽性，則取消本周期胚胎移植。如優(yōu)勢卵泡直徑16～18 mm，內(nèi)膜≥8 mm，未出現(xiàn)LH峰，則注射HCG 10 000 IU，誘發(fā)排卵。排卵后第5天解凍移植第5～6天的囊胚[10]。胚胎移植后酌情用HCG 2 000 IUqod×4次或黃體酮(P)20～40 mg/d肌注，行黃體支持。囊胚移植12 d后檢測血β-HCG判斷是否妊娠。妊娠，繼續(xù)用HCG 2 000 IUqod或P 20～40 mg/d肌注，保胎。ET后28～35 d超聲檢查，確認臨床妊娠及妊娠胎數(shù)。黃體支持維持到妊娠10周左右[11]。促排卵方案：從月經(jīng)周期3～5 d開始肌注HMG 75 IU/d。用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)4～5 d后開始陰道B超檢測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)與卵泡發(fā)育情況，并調(diào)整HMG用量。當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥14 mm時開始檢測尿LH，每4～6 h 1次，并每日B超檢測1次。當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥18 mm時肌注HCG 10 000 IU誘導(dǎo)排卵，其余步驟見自然周期。HRT方案：口服戊酸雌二醇：采用逐漸增量方案，月經(jīng)第3～6天2 mg/d，月經(jīng)第7～9天4 mg/d[11]。以后根據(jù)內(nèi)膜情況每3 d增加2 mg/d，最大量8～10 mg/d。用藥7 d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)，如此時內(nèi)膜厚度≤8 mm則增量至6 mg/d[10-11]；3 d后如內(nèi)膜厚度仍≤8 mm，則增至8 mg/d;當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm時，開始加用P 40～60 mg/d[10-11]。添加孕酮后第4天移植第5～6天的囊胚。胚胎移植后開始增加P至60～80 mg/d，繼續(xù)用戊酸雌二醇6～8 mg/d，共14 d。囊胚移植12 d后檢測血β-HCG判斷妊娠。如妊娠，ET后28～35 d B超檢查，確定臨床妊娠及妊娠胎數(shù)[8]。妊娠后繼續(xù)使用E2、P維持妊娠，孕8～9周可開始逐漸減量，孕12～14周停藥[11]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組患者一般資料比較，女方年齡、不孕年限、不孕類型、BMI均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)的比較 兩組患者各項基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)的比較

2.3胚胎情況比較 A組移植囊胚數(shù)(1.3±0.4)，移植優(yōu)胚數(shù)(0.9±0.5)；B組移植囊胚數(shù)(1.2±0.4)，移植優(yōu)胚數(shù)(0.7±0.6)。A組移植優(yōu)胚數(shù)大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.690,P<0.05)；兩組間移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.626,P>0.05)。

2.4內(nèi)膜情況比較 兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜類型的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組內(nèi)膜情況的比較

2.5Logistic回歸分析結(jié)果 年齡、體重指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、LH、FSH/LH和移植優(yōu)胚數(shù)是BM-FET周期臨床妊娠結(jié)局的主要影響因素。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.6建立囊胚凍融移植周期臨床妊娠相關(guān)因素的預(yù)測模型 凍融囊胚移植周期臨床妊娠概率預(yù)測模型(P)為：P=1/(1+y)；y=exp[-(-0.619-0.049×年齡+0.069×體重指數(shù)-0.173×不孕年限+0.428×基礎(chǔ)FSH-0.073×LH-0.307×FSH/LH+0.459×移植優(yōu)胚數(shù))]。見表5。根據(jù)所得臨床妊娠率回歸模型，計算出臨床妊娠預(yù)測概率，并與實際妊娠數(shù)據(jù)做ROC曲線，求出曲線下面積為0.751(95%CI：0.713～0.788，P=0.000)。提示得出的凍融囊胚移植周期臨床妊娠率預(yù)測方程具有一定的診斷價值。

表5 凍融囊胚移植周期臨床妊娠相關(guān)影響因素全變量回歸模型

3 討 論

胚胎凍融技術(shù)允許患者選擇在最合適的移植時間進行移植，特別是因自身的原因該周期不能移植的患者；囊胚期胚胎比卵裂期胚胎能獲得更高種植率和臨床妊娠率[12]?；谶@兩個原因，BM-FET在臨床工作中得到越來越多的運用。本研究顯示，凍融囊胚臨床妊娠成功組移植優(yōu)胚數(shù)大于失敗組(P<0.05)；Logistic回歸分析也顯示，移植優(yōu)胚數(shù)是BM-FET周期臨床妊娠的重要影響因素,與周月希等報道[13]一致。與移植優(yōu)胚數(shù)不同的是，移植胚胎數(shù)并不是影響凍融囊胚移植后妊娠的因素之一(P>0.05)，這可能與具有更好內(nèi)細胞團及滋養(yǎng)層細胞的優(yōu)質(zhì)囊胚發(fā)育潛能更高有關(guān)[14]。

本研究顯示，年齡、不孕年限、體重指數(shù)是囊胚凍融周期臨床妊娠的獨立影響因素。女性年齡影響ART臨床妊娠主要表現(xiàn)為兩方面因素：卵子質(zhì)量下降和子宮內(nèi)膜容受性下降，這可能與隨著年齡的增長細胞染色體異常增多及子宮內(nèi)膜膠原含量增加、激素受體減少有關(guān)[15]。劉芳等[16]指出，不孕年限越長，可能導(dǎo)致受精失敗的缺陷越嚴(yán)重。其主要原因可能為：男方精子可能存在某些難以發(fā)現(xiàn)的功能障礙，如核染色質(zhì)不成熟、透明帶—頂體反應(yīng)缺陷、頂體蛋白活性下降等，或女方卵子透明帶的異常改變影響精子的穿入等，從而導(dǎo)致受精失敗，最終影響臨床妊娠率[15-16]。而V.Rittenberg等[17]指出，異常BMI會使ART臨床妊娠率下降，其原因可能為體內(nèi)脂肪組織較多導(dǎo)致Gn的吸收、代謝速度、途徑不同，從而導(dǎo)致獲卵數(shù)減少、卵子質(zhì)量下降、子宮內(nèi)膜容受性的改變，最終對臨床妊娠產(chǎn)生負面影響。因此，在開始輔助生殖助孕治療之前，應(yīng)該鼓勵肥胖的患者適當(dāng)減肥、改變身體脂肪的分布，進而改善卵巢對促排卵治療的反應(yīng)性，最終提高妊娠率。

卵巢儲備功能與ART助孕治療的結(jié)局有一定的相關(guān)性[18]：隨著年齡的增長，卵巢儲備功能逐漸降低，竇卵泡數(shù)減少，對下丘腦—垂體的負反饋作用降低，導(dǎo)致基礎(chǔ)FSH、LH和FSH/LH水平升高，影響助孕治療的效果[18]。本研究也顯示，基礎(chǔ)FSH、LH、FSH/LH是影響凍融囊胚移植周期臨床妊娠的獨立影響因素之一。此外，有研究表明FSH、LH、FSH/LH是預(yù)測卵子數(shù)量的重要指標(biāo)，而年齡、不孕年限則是預(yù)測卵子質(zhì)量的指標(biāo)[19]，與本研究結(jié)果相一致，提示應(yīng)該把年齡、不孕年限和基礎(chǔ)FSH、LH、FSH/LH水平結(jié)合起來共同評價卵巢功能和助孕療效。

綜上，本研究建立臨床妊娠率預(yù)測模型：P=1/(1+y)；y=exp[-(-0.619-0.049×年齡+0.069×體重指數(shù)-0.173×不孕年限+0.428×基礎(chǔ)FSH-0.073×LH-0.307×FSH/LH+0.459×移植優(yōu)胚數(shù))]并檢驗其有效應(yīng)，為個體化治療方案的制定及提高妊娠率奠定了一定的理論基礎(chǔ)。