彭晶 方開云 楊淼 宮茜 陳靜 上乃瑩

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

顱骨鉆孔引流術(shù)是治療硬膜下出血的主要手段之一，由于操作時間短，術(shù)中骨缺損和創(chuàng)傷均較小，該手術(shù)可在局部麻醉和全身麻醉下完成[1-2]。部分患者因伴隨有精神癥狀，不能有效配合局部麻醉，同時，外科醫(yī)生擔(dān)心清醒患者在手術(shù)過程中因不自主的活動，增加手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的效果，也推薦患者選擇全身麻醉。但全身麻醉會增加老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致蘇醒時間延長；尤其對于一些有合并癥的患者，全麻插管有可能增加患者圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。自從頭皮神經(jīng)阻滯在本院開展以來，本科室也逐漸開始使用該技術(shù)來輔助神經(jīng)外科手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理。本研究回顧性地分析了2017年3月至2019年5月?lián)衿诤图痹\行硬膜下血腫顱骨鉆孔引流或小窗口開窗引流手術(shù)患者164例，探討不同麻醉方式對此類老年患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，收集了我院2017年3月1日至2019年5月31日因硬膜下血腫行顱骨鉆孔引流術(shù)或小窗口開窗引流術(shù)的患者164例，年齡≥60歲，ASA分級1～3級，其中全身麻醉組患者84例，頭皮神經(jīng)阻滯組患者80例。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，次要指標(biāo)為患者圍術(shù)期生命體征變化，使用血管活性藥物的次數(shù)，ICU機(jī)械通氣時間，ICU停留時間，以及住院時間和30 d內(nèi)死亡率。

1.2方法 行頭皮神經(jīng)阻滯患者的選擇主要由外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生以及患者的基本情況綜合決定，該手術(shù)均由神經(jīng)外科?？坡樽磲t(yī)生實(shí)施，根據(jù)患者行顱骨鉆孔引流的部位以及頭皮神經(jīng)的解剖分布，分別對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行一支或多支頭皮神經(jīng)阻滯。頭皮神經(jīng)阻滯在小劑量藥物鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后進(jìn)行，一般采用0.375%羅哌卡因與腎上腺素1∶200 000，每支神經(jīng)注射約1～3 mL局麻藥物[3]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 術(shù)前血常規(guī)、血生化及圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 164例患者中，男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；ASA分級為1～3級，麻醉分級、患者年齡在不同麻醉方式中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組術(shù)前血色素、HCT、肝腎功能等血常規(guī)，血生化指標(biāo)，以及術(shù)中輸注液體量、術(shù)后出血量、尿量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全身麻醉組術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞及血漿制品高于神經(jīng)阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中全身麻醉患者血壓、心率等生命體征均較神經(jīng)阻滯組顯著降低(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)、血生化及血流動力學(xué)指標(biāo)比較[n(%)]

2.2術(shù)中血管活性藥物的使用次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較 手術(shù)過程中，兩組使用降壓藥物的次數(shù)、肺部感染、術(shù)后是否氣切等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全身麻醉組升壓藥物的使用次數(shù)顯著多于神經(jīng)阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組并發(fā)癥相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中血管活性藥物的使用次數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3術(shù)后ICU機(jī)械通氣、ICU停留、住院時間比較 全麻患者術(shù)后送ICU進(jìn)行機(jī)械通氣時間以及在ICU停留時間均較神經(jīng)阻滯患者顯著延長(P<0.05)；而兩組的術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間及總住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后ICU機(jī)械通氣、ICU停留、住院時間比較

3 討 論

硬膜下血腫是神經(jīng)外科老年患者中較常見的一種疾病，發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，積血量可達(dá)100～300 mL[4]。顱骨鉆孔或小窗口開窗引流是神經(jīng)外科治療慢性硬膜下血腫的主要方式[5]。傳統(tǒng)的鉆孔引流可以采用局部麻醉或全身麻醉的方式，對于有合并癥的患者，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，同時，因恐懼，意識狀態(tài)改變等原因，不能配合局部麻醉的患者，可考慮采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。頭皮神經(jīng)阻滯是目前常用的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，適用于開顱手術(shù)的患者。研究[6]表明頭皮神經(jīng)阻滯能有效的減少術(shù)中阿片類藥物的使用并調(diào)節(jié)手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，同時使患者術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，其作用在進(jìn)行三釘頭架放置時尤為突出[7]。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組較全身麻醉組術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，并且術(shù)中血管活性藥物的使用也較全身麻醉組顯著減少。頭皮神經(jīng)阻滯是目前進(jìn)行清醒開顱手術(shù)，語言功能喚醒手術(shù)的基礎(chǔ)[3,8]，是整個手術(shù)過程中維持患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的重要技術(shù)。研究認(rèn)為頭皮神經(jīng)阻滯較切口局部浸潤麻醉能更有效地減輕開顱后疼痛，效果確切且持久[9]。本研究通過解剖標(biāo)志和超聲定位，對頭部相關(guān)區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可使患者達(dá)到有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯組無阻滯失敗情況發(fā)生，但有2例患者在基礎(chǔ)麻醉下出現(xiàn)呼吸抑制不能緩解，從而改為全身麻醉。由于頭皮神經(jīng)阻滯往往需要對幾支神經(jīng)進(jìn)行阻滯才能對手術(shù)區(qū)域起到完全鎮(zhèn)痛作用，而進(jìn)行神經(jīng)阻滯的操作會使患者產(chǎn)生難以忍受的疼痛。因此，我們在操作前給予了小劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛，并全程以右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行神經(jīng)阻滯的操作。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，一般情況下不會對患者呼吸產(chǎn)生抑制作用，同時，有研究[10]表明，聯(lián)合右美托咪啶可增加神經(jīng)阻滯的麻醉效果并延長其作用時間。并且右美托咪定與咪達(dá)唑侖、芬大尼、舒芬太尼相比，均有更好的減少手術(shù)中患者體動反應(yīng)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用[11-13]。然而，多種藥物的聯(lián)合使用對有合并癥的老年患者也有可能出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)抑制的情況，應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。

本研究中，兩組并發(fā)癥相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究[14]表明機(jī)械通氣時間過長是肺部感染發(fā)生的高危因素，同時也是患者術(shù)后恢復(fù)時間較長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，全麻患者術(shù)后送ICU進(jìn)行機(jī)械通氣時間以及在ICU停留時間均較神經(jīng)阻滯患者顯著延長(P<0.05)。慢性硬膜下血腫顱內(nèi)血腫清除后，腦膨脹遲緩及硬膜下積液、積氣是術(shù)后患者恢復(fù)的一大難題。

綜上，神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉可用于神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛以及顱骨鉆孔或小窗口開窗引流術(shù)中，特別適用于有合并癥不能耐受全身麻醉也不能配合進(jìn)行局部麻醉的患者。神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉不僅能給予患者較好術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能更好的維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短ICU停留時間，加速患者術(shù)后康復(fù)。但本研究也存在一些問題：沒有對兩組患者術(shù)后進(jìn)行疼痛評分；由于目前局部麻醉進(jìn)行鉆孔引流的患者例數(shù)較少，也未納入此回顧性研究內(nèi)，需在后期進(jìn)一步研究。