譚穎，崔媛媛，馬從順，詹雪君，陳瀟，宋革*

(1.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510000；2.廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510000；3.廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510000)

1984年P(guān)orter首先把促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)應(yīng)用于IVF-ET，其對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)作用提高了卵泡發(fā)育的同步性，減少了內(nèi)源性LH的升高和晚卵泡期孕酮的提前上升，為控制性促排卵(COH)提供了有利條件[1]。黃體期短效長(zhǎng)方案是垂體降調(diào)節(jié)的經(jīng)典方案，既往國(guó)外一項(xiàng)小樣本研究認(rèn)為與黃體期方案相比較，卵泡期方案不能提高臨床妊娠率且活產(chǎn)率更低[2]，而近年來(lái)隨著對(duì)卵泡期長(zhǎng)方案的應(yīng)用越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)有部分研究指出卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局優(yōu)于黃體期長(zhǎng)方案[3-4]。關(guān)于卵泡期長(zhǎng)方案妊娠率、活產(chǎn)率的報(bào)道越來(lái)越多，但結(jié)論不一，而累積妊娠率和累積活產(chǎn)率報(bào)道較少。本文通過比較兩種方案取卵周期的臨床結(jié)局和累積妊娠率、累積活產(chǎn)率，為臨床方案選擇提供參考。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2018年12月在廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所生殖醫(yī)學(xué)中心采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案及黃體期短效長(zhǎng)方案行IVF/卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕且已完成周期的患者共846個(gè)周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)(須符合全部)：(1)新鮮周期促排方案選擇卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案及黃體期短效長(zhǎng)方案；(2)周期已完結(jié)(新鮮/冷凍移植獲得活產(chǎn)或移植完所有胚胎者視為周期完結(jié))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)多個(gè)取卵周期積累胚胎者；(3)生殖器畸形、卵巢腫瘤、生殖器結(jié)核；(4)其它全身性疾??；(5)臨床病歷資料不全者。

根據(jù)新鮮周期促排方案的不同分為卵泡期長(zhǎng)方案組(A組，n=323)和黃體期短效長(zhǎng)方案組(B組，n=523)，經(jīng)傾向性匹配(PSM)后A組323周期，B組319周期。

二、方法

1.促排方案：卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案：于患者月經(jīng)第2～5天注射GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國(guó))3.75 mg，30～37 d后查血清性激素，B超觀察雙側(cè)卵泡及內(nèi)膜，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(卵泡直徑≤5 mm，血清E2<183.5 pmol/L，LH<5 U/L)后予促性腺激素(Gn)100～300 U啟動(dòng)。促排過程根據(jù)卵泡徑線及激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)≥2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm以上或者≥3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到17 mm以上，采用重組人絨促性素注射液(艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))250 μg扳機(jī)，34～36 h后行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)。黃體期短效長(zhǎng)方案：于黃體中期開始每天注射短效GnRH-a，連續(xù)15 d，前10 d注射劑量0.1 mg，后5 d調(diào)整至0.05 mg。15 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)給予Gn 100～300 U啟動(dòng)。取卵操作同卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案。

2.黃體支持：取卵當(dāng)天開始肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg或陰道給藥黃體酮凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，德國(guó))行黃體支持至妊娠檢查。

3.移植方案：于取卵術(shù)后第3天移植1～2個(gè)D3卵裂期胚胎或第5天移植D5～D6囊胚。

4.妊娠判斷及臨床指標(biāo)定義：移植30 d后經(jīng)B超觀察到孕囊及胎心為臨床妊娠。流產(chǎn)率=妊娠28周前終止妊娠的周期數(shù)/所有臨床妊娠周期數(shù)×100%。新鮮移植周期活產(chǎn)率=新鮮移植分娩活嬰周期數(shù)/所有新鮮移植周期數(shù)×100%。累積妊娠率=(每名患者或臨床妊娠，或移植完一個(gè)取卵周期的所有胚胎后)妊娠人數(shù)/所有取卵周期數(shù)×100%。累積活產(chǎn)率=(每名患者或移植完一個(gè)取卵周期的所有胚胎后)活產(chǎn)人數(shù)/所有取卵周期數(shù)×100%。

5.HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)：分為 A、B、C 三個(gè)線型。A型，即三線征，外層強(qiáng)回聲，內(nèi)層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型，內(nèi)膜均勻，相對(duì)高回聲，宮腔中線回聲并不明顯；C型，均勻的強(qiáng)回聲，內(nèi)無(wú)宮腔中線的回聲。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料

本研究初始納入846個(gè)周期，經(jīng)PSM匹配后，A組共323個(gè)周期，B組319個(gè)周期，兩組間的取卵年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、基礎(chǔ)LH(bLH)、基礎(chǔ)E2(bE2)水平、BMI、受精方式均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本特征的比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者的促排結(jié)果及胚胎移植情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A、B兩組的Gn啟動(dòng)劑量、HCG日P水平、移植胚胎個(gè)數(shù)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A組HCG日的E2及LH水平均顯著低于B組，Gn使用天數(shù)長(zhǎng)于B組，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)，正常受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率均多于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

三、新鮮周期臨床結(jié)局比較

A、B兩組新鮮移植周期數(shù)分別為189個(gè)周期和224個(gè)周期，兩組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、累積妊娠率的比較

A組323個(gè)周期中累積妊娠270例，累積活產(chǎn)220例，B組319個(gè)周期中累積妊娠235例，累積活產(chǎn)185例，A組的累積妊娠率和累積活產(chǎn)率均高于B組，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩種方案促排周期的比較[(-±s)，%]

表3 兩種方案新鮮周期移植的妊娠結(jié)局比較(%)

表4 兩種方案累積妊娠率及累積活產(chǎn)率的比較(%)

討 論

目前長(zhǎng)效GnRH-a的標(biāo)準(zhǔn)劑量為3.75 mg，維持有效血藥濃度時(shí)間約28 d，停藥3～6周后卵巢功能開始逐漸恢復(fù)，停藥6～8周血清FSH水平恢復(fù)至正常值的低限[5-6]。血清雌激素水平于單次用藥6～7周后開始回升，而LH水平的恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間，約于單次給藥后8周開始恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組給予GnRH-a 3.75 mg后，相比較于黃體期短效長(zhǎng)方案組，前者HCG日的血清LH水平、E2水平更低，而Gn使用時(shí)間更長(zhǎng)，這與朱莉等[7]的研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)均多于黃體期短效長(zhǎng)方案組，優(yōu)胚率亦高于黃體期組，可能與卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組增加了Gn對(duì)卵泡的作用時(shí)間相關(guān)。卵泡生長(zhǎng)過快，作用時(shí)間偏短，可導(dǎo)致卵母細(xì)胞胞質(zhì)與胞核發(fā)育不同步，胞核成熟而胞質(zhì)不成熟，卵母細(xì)胞質(zhì)量進(jìn)一步下降甚至形成空卵。在一定的FSH水平下，具有相同受體敏感度的卵泡開始生長(zhǎng)，有文獻(xiàn)指出延長(zhǎng)Gn使用時(shí)間，使FSH水平長(zhǎng)時(shí)間保持在閾值之上，從而增強(qiáng)FSH受體的生物活性，可以獲得更多的卵泡發(fā)育[8]。國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道在黃體期長(zhǎng)方案中Gn時(shí)間大于10 d可獲得更好的促排卵結(jié)果，獲得更多卵母細(xì)胞、受精卵和優(yōu)質(zhì)胚胎[9]。而Gao等[10]的研究也提示與短效制劑相比，長(zhǎng)效GnRH-a可獲得更高的成熟卵率，本研究與之結(jié)果相似。另有文獻(xiàn)報(bào)道，在黃體期長(zhǎng)方案中88.9%的卵泡在8～13 d發(fā)育，Gn時(shí)間超過13 d不利于獲卵[11]。提示Gn時(shí)間控制在10～13 d獲卵數(shù)更多，臨床妊娠率更高，Gn時(shí)間過長(zhǎng)與過短均可能影響卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量。

梁見弟等[12]的研究證實(shí)，對(duì)比未使用GnRH-a，使用了GnRH-a的胚胎移植患者內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流均優(yōu)于前者(P<0.05)。GnRH-a可以直接或間接作用于子宮內(nèi)膜，研究表明，在子宮內(nèi)膜組織、體外培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜細(xì)胞中都存在GnRH-II受體mRNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)[13-14]。GnRH通過調(diào)控細(xì)胞凋亡與增殖作用，影響內(nèi)膜增生和分泌功能，干擾血管形成進(jìn)而影響內(nèi)膜的容受性[15]。雌激素通過與其受體的結(jié)合調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性，GnRH-a的使用降低了體內(nèi)的雌激素，低雌環(huán)境會(huì)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜表達(dá)整合素，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高胚胎種植率[16]。有文獻(xiàn)指出不同降調(diào)節(jié)方案中HCG日內(nèi)膜厚度并無(wú)顯著差異，提示GnRH-a的劑量和時(shí)間不同可能并不影響內(nèi)膜的容受性[3]。本研究對(duì)比了黃體期短效長(zhǎng)方案組與卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組，亦發(fā)現(xiàn)HCG日內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜比例無(wú)明顯差異，與上述結(jié)果一致。

妊娠率是評(píng)價(jià)降調(diào)節(jié)方案優(yōu)劣的重要指標(biāo)。國(guó)外一項(xiàng)研究在長(zhǎng)方案中分別于不同時(shí)間開始使用降調(diào)藥物，結(jié)果顯示卵泡期用藥和黃體期用藥兩種方案的臨床妊娠率無(wú)顯著差異[17]。另一項(xiàng)包含了5 217個(gè)樣本量的研究提示，長(zhǎng)效GnRH-a組臨床妊娠率高于短效制劑組(P<0.05)[18]。本研究在卵泡期應(yīng)用長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg降調(diào)節(jié)，結(jié)果顯示盡管獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)多于黃體期短效長(zhǎng)方案組，但是新鮮周期移植后臨床妊娠率、活產(chǎn)率與黃體期短效組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[19-20]。為進(jìn)一步研究?jī)煞N促排方案的臨床結(jié)局，本研究還比較了兩種方案單個(gè)取卵周期的累積妊娠率和累積活產(chǎn)率，結(jié)果表明卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組因可用胚胎及優(yōu)胚相對(duì)較多，其累積妊娠率和累積活產(chǎn)率相比較于黃體期短效長(zhǎng)方案組有升高趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示雖然GnRH-a長(zhǎng)方案選擇的劑型和劑量不同，對(duì)垂體抑制程度不同，但最終臨床結(jié)局之間并無(wú)明顯差異。

總之，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可以獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎，且累積妊娠率和活產(chǎn)率與經(jīng)典黃體期短效長(zhǎng)方案相近，藥物注射次數(shù)更少，可作為臨床優(yōu)選方案之一。