陳靜

近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升,瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)病率有所增加。瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后等過(guò)程有較大影響,可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)等；瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時(shí),損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦,選擇一種良好的治療方法來(lái)改善產(chǎn)婦病情并減輕手術(shù)傷害十分關(guān)鍵［1,2］。本研究分析了瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1～12 月本院收治的50 例瘢痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組,另選擇同期50 例非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦年齡28～36 歲,平均年齡(32.68±2.14)歲；孕周38～41 周,平均孕周(39.21±1.61)周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡28～38 歲,平均年齡(32.11±2.78)歲；孕周38～41 周,平均孕周(39.01±1.68)周。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合瘢痕子宮再次妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有產(chǎn)婦均知情同意本次研究并自愿參加,簽署同意書(shū),可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并嚴(yán)重心腦血管疾病、其他嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)禁忌的產(chǎn)婦。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)。觀察組實(shí)施瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)；腹部取原切口,切開(kāi)腹部原有瘢痕組織,進(jìn)入腹腔,將和子宮粘連組織分離,裸露子宮下段肌層切2 cm 橫切口,分離到10 cm 之后取出胎兒,依次實(shí)施縫合,將腹膜和漿膜縫合之后,將前鞘連續(xù)縫合,并將皮膚和皮下脂肪縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后體溫、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量(456.21±41.55)ml 多于對(duì)照組的(354.57±22.21)ml,手術(shù)時(shí)間(1.78±0.22)h長(zhǎng)于對(duì)照組的(1.01±0.24)h,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后體溫與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后體溫(37.01±0.15)℃、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.00%與對(duì)照組的(37.01±0.12)℃、20.00%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后體溫與并發(fā)癥發(fā)生情況比較［,n(%)］

表2 兩組術(shù)后體溫與并發(fā)癥發(fā)生情況比較［,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05

3 討論

近年來(lái),由于各種原因的影響,剖宮產(chǎn)率逐年上升,但手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn),不僅孕婦容易感染,對(duì)于那些剖宮產(chǎn)后在瘢痕子宮再次懷孕的婦女來(lái)說(shuō),如果選擇再次剖宮產(chǎn),通常風(fēng)險(xiǎn)很大。瘢痕子宮二次妊娠是婦產(chǎn)科的常見(jiàn)情況。由于初產(chǎn)時(shí)肌壁間肌瘤切除或初產(chǎn)時(shí)子宮切開(kāi),再次妊娠時(shí)嚴(yán)重影響妊娠及整個(gè)分娩過(guò)程。這類(lèi)產(chǎn)婦一旦實(shí)施剖宮產(chǎn),發(fā)生大出血的概率較高,而近年來(lái),盲目崇拜剖宮產(chǎn)造成了過(guò)度治療的問(wèn)題,它對(duì)產(chǎn)婦健康構(gòu)成極大威脅［1］。因此,在實(shí)際研究中,要充分把握瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的區(qū)別,掌握更加規(guī)范的手術(shù)技巧,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

子宮破裂作為解決難產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥的重要手段,對(duì)降低母嬰發(fā)病率和死亡率具有重要作用。目前,國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐步上升趨勢(shì),剖宮產(chǎn)率的異常升高不僅沒(méi)有進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率,反而極大地浪費(fèi)了社會(huì)資源,并產(chǎn)生了長(zhǎng)短期一系列孕婦的不良后遺癥。近年來(lái),隨著計(jì)劃生育政策的逐步放開(kāi),選擇再次受孕的女性增多,瘢痕子宮再妊娠率也明顯上升。瘢痕子宮二次妊娠分娩的安全性與兩次分娩的間隔時(shí)間和前次手術(shù)的縫合技術(shù)有關(guān)。

目前用于瘢痕子宮再次妊娠的臨床治療方法主要是手術(shù)［3］。相對(duì)于普通非瘢痕剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,瘢痕子宮再次妊娠容易出現(xiàn)胎盤(pán)前置,產(chǎn)后出血、子宮破裂等,并發(fā)癥顯著增多［4,5］。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),確保手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：粘連瘢痕的分離應(yīng)結(jié)合銳性鈍性分離,以保護(hù)膀胱免受損傷；縫合子宮切口傷口時(shí)應(yīng)避免縫合到后壁,引起宮頸管狹窄甚至閉塞；縫合切口與第一層進(jìn)行全層縫合,第二層進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻縫合,以減少切口張力,促進(jìn)切口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生率［6-8］。

本研究結(jié)果顯示,兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)出血量多于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后體溫、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?jiàn),瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)陰道出血較多,主要是因?yàn)轳：圩訉m再次妊娠的妊娠部位特殊,手術(shù)操作難度大,損傷較大,因此增加了出血量,也一定程度延長(zhǎng)了手術(shù)操作的時(shí)間。但通過(guò)細(xì)心操作和精心照護(hù),可獲得良好的預(yù)后,并未增加不良母嬰預(yù)后的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō),產(chǎn)婦在進(jìn)行第一次分娩時(shí),如果選擇剖宮產(chǎn),傷口成功愈合后,會(huì)出現(xiàn)瘢痕組織,瘢痕子宮不僅會(huì)影響子宮整體彈性,再次懷孕時(shí)還會(huì)增加子宮體積,使子宮纖維不斷向外伸展,不僅會(huì)再次對(duì)產(chǎn)婦分娩造成不利影響。使子宮收縮不均勻、過(guò)度等現(xiàn)象發(fā)生,可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的問(wèn)題,造成大出血,如果問(wèn)題嚴(yán)重,還會(huì)威脅母嬰生命安全,因此要加強(qiáng)瘢痕子宮的預(yù)防,并慎重選擇分娩方式,通過(guò)降低生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),以保證胎兒順利分娩和產(chǎn)婦的安全。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次懷孕時(shí),如果選擇剖宮產(chǎn),通常會(huì)對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,不僅會(huì)增加粘連幾率,還會(huì)使胚胎直接植入產(chǎn)婦子宮下部,因此,可能存在前置胎盤(pán)問(wèn)題。而且,由于瘢痕組織的基本功能已經(jīng)明顯受損,為了給胎盤(pán)提供充足的營(yíng)養(yǎng),通常會(huì)促使胎盤(pán)向基底層植入,如果植入面積過(guò)大、深度過(guò)高,可能會(huì)誘發(fā)胎盤(pán)植入物,不僅會(huì)增加復(fù)產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)的難度,還會(huì)進(jìn)一步增加失血量和手術(shù)時(shí)間。有研究顯示,瘢痕組各項(xiàng)治療指標(biāo)均高于無(wú)瘢痕組,胎盤(pán)植入數(shù)、前置胎盤(pán)數(shù)、胎盤(pán)粘連數(shù)顯著高于無(wú)瘢痕組。對(duì)比發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮二次妊娠易發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血和前置胎盤(pán),且因前次切口問(wèn)題造成愈合不良、損傷和感染,增加了手術(shù)難度；通過(guò)核磁共振成像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn),子宮切口愈合可分為瘢痕修復(fù)、成熟和組織三個(gè)階段,第三階段耗時(shí)最長(zhǎng),但瘢痕愈合時(shí)間較長(zhǎng)后,可能會(huì)出現(xiàn)彈性喪失的問(wèn)題,增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此,在瘢痕子宮的分娩過(guò)程中,不應(yīng)只考慮手術(shù)。它還可以告訴產(chǎn)婦是否同意非手術(shù)分娩,瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征,產(chǎn)婦可以嘗試陰道試產(chǎn),最大限度地提高整個(gè)分娩的安全性,減少大部分子宮的再損傷。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與無(wú)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)比較,再次妊娠的瘢痕子宮孕婦術(shù)中危險(xiǎn)性較高,胎盤(pán)粘連、前置的病例較多,手術(shù)難度大、危險(xiǎn)性大,術(shù)后恢復(fù)較慢,要更加慎重選擇手術(shù),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)較非瘢痕子宮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血比較多。