劉立峰 董雨林 金仙玉

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一種少見(jiàn)的異位妊娠,指孕卵種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的增加,瘢痕妊娠的發(fā)生也逐漸增多。由于臨床處理過(guò)程中極易出現(xiàn)難以控制的大出血、子宮破裂、周圍組織器官損傷,嚴(yán)重威脅著婦女的健康及生命,是婦產(chǎn)科醫(yī)生需要面對(duì)的棘手問(wèn)題之一。本文回顧性分析了近5 年來(lái)本院診治的48 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料,旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床上處理瘢痕妊娠提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2019 年12 月大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的48 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料,患者年齡24～44 歲,平均年齡(34.23±5.28)歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)1 次46 例,2 次2 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 48 例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間為32～75 d,平均停經(jīng)時(shí)間為(48.0±9.1)d。其中28 例患者停經(jīng)伴有陰道流血,20 例患者因停經(jīng)后B 超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠,6 例患者停經(jīng)后伴有輕微腹痛。

1.3 輔助檢查 48 例患者血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)化驗(yàn)均高于正常值并與正常妊娠周數(shù)基本相符,均行經(jīng)陰道彩色超聲多普勒檢查提示子宮瘢痕妊娠。

1.4 分型 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診專家共識(shí)2016》,對(duì)全部患者根據(jù)超聲顯示著床于子宮瘢痕處妊娠囊生長(zhǎng)方向及妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度進(jìn)行臨床分型。Ⅰ型為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm；Ⅱ型為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度≤3 mm；Ⅲ型為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸,宮腔及宮頸管內(nèi)空虛,妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄或缺失,厚度<1 mm。Ⅲ型還包括1 種特殊超聲表現(xiàn),包塊型,即子宮瘢痕處可見(jiàn)向膀胱方向隆起的囊實(shí)性包塊。48 例患者中Ⅰ型30 例,Ⅱ型6 例,Ⅲ型12 例。Ⅲ型中子宮漿膜層完整平滑、未見(jiàn)明確外凸包塊者4 例,子宮肌層完全斷裂并見(jiàn)外凸包塊者8 例。見(jiàn)表1。

表1 48 例患者臨床分型

1.5 治療方法 48 例患者采用兩種手術(shù)方式,一種手術(shù)方式為經(jīng)腹超聲監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù),為使得術(shù)中超聲能夠清晰顯示子宮瘢痕處圖像,囑患者術(shù)前2 h 憋尿,并準(zhǔn)備18 號(hào)球囊導(dǎo)尿管術(shù)中用。患者截石位,常規(guī)消毒鋪巾,窺器暴露牽引宮頸,超聲監(jiān)視下置入6 號(hào)吸管并將吸管口朝向妊娠囊放置好后給予負(fù)壓,壓力300～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),超聲下可見(jiàn)妊娠囊逐漸消失后撤出吸管,暫停30 s 讓子宮適當(dāng)自然收縮后再次置入吸管至宮底部全面吸宮至超聲下見(jiàn)宮腔線清晰,術(shù)畢,觀察10 min,如出血少則轉(zhuǎn)回病房,如出血較多或持續(xù)性流血不止則在超聲監(jiān)視下宮腔內(nèi)置入球囊導(dǎo)尿管,球囊內(nèi)注入生理鹽水10～15 ml 后以500 ml 袋裝生理鹽水向下持續(xù)牽引,觀察出血情況,如無(wú)大量出血?jiǎng)t48 h 后撤除宮腔內(nèi)置入的球囊導(dǎo)尿管。另一種手術(shù)方式為腹腔鏡監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù),截石位,常規(guī)氣腹、置入腹腔鏡,鏡下先打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜,分離膀胱宮頸間隙充分暴露子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處后行負(fù)壓吸宮術(shù)。如吸宮時(shí)大量出血或子宮瘢痕處破裂則立即行腹腔鏡下子宮瘢痕及病灶切除,切除范圍至切口上下緣可見(jiàn)正常子宮肌層,以0 號(hào)可吸收縫線橫向全層縫合子宮傷口后再加固縫合子宮漿肌層。縫合時(shí)注意檢查子宮傷口雙側(cè)角是否確切縫合,一般縫合至子宮傷口兩側(cè)角外0.5 cm 處。確切止血后縫合膀胱子宮反折腹膜。術(shù)后觀察陰道流血及血清β-HCG 下降情況。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ型、Ⅱ型 患者共36 例,全部采用超聲監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù),術(shù)中均成功吸出妊娠囊,所有36 例患者均無(wú)大量出血,均未放置壓迫球囊,術(shù)后安全返回病房,觀察2 d,出血量同正常人工流產(chǎn)術(shù)后流血量,安全出院。

2.2 Ⅲ型 患者共12例,子宮瘢痕處無(wú)外凸包塊4例,瘢痕處肌層厚度均<1 mm,其中2 例行腹腔鏡下負(fù)壓吸宮術(shù),術(shù)中出血少,未行瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)；1 例行腹腔鏡下負(fù)壓吸宮術(shù)吸出妊娠囊后出血較多,給予宮腔內(nèi)置入球囊壓迫后出血明顯減少,未行瘢痕切除修補(bǔ)術(shù),這3 例患者均無(wú)再次生育要求。另外1 例行負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)子宮瘢痕處破裂,立即行腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)。超聲下子宮肌層厚度顯示不清、可見(jiàn)瘢痕處外凸包塊者共8 例,均行腹腔鏡下瘢痕及病灶切除修補(bǔ)術(shù),切除瘢痕中均見(jiàn)妊娠囊,術(shù)中膀胱破裂1 例,腹腔鏡下給予修補(bǔ),其余7 例手術(shù)均順利,術(shù)后如期出院。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制 瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1∶2216～1∶1800,占有剖宮產(chǎn)病史女性的1.15%,占有剖宮產(chǎn)病史女性異位妊娠的6.1%［2］。近年來(lái)隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi),剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)。目前,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要原因可能是剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮肌壁的破壞并造成子宮肌層連續(xù)性的中斷而形成通向?qū)m腔的竇道,再次妊娠時(shí)孕卵種植于該竇道中導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,也可能與孕卵在通過(guò)宮腔時(shí)子宮內(nèi)膜還沒(méi)有種植能力或剖宮產(chǎn)術(shù)后位于子宮前壁峽部瘢痕影響孕卵著床所致［3］。

3.2 診斷與鑒別診斷 瘢痕妊娠早孕期大部分患者僅有停經(jīng)、少許陰道流血、輕微腹痛,無(wú)特異性臨床表現(xiàn),容易漏診,導(dǎo)致盲目行人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)而致大出血甚至子宮切除等嚴(yán)重后果。超聲檢查被認(rèn)為是首選的診斷方法,超聲下可見(jiàn)妊娠囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi),妊娠囊與膀胱間肌層變薄、連續(xù)性中斷甚至形成外凸向腹腔的囊性包塊［4］。瘢痕妊娠需與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)相鑒別,除要明確是否有剖宮產(chǎn)病史外,超聲檢查妊娠囊位置、子宮瘢痕處肌層是否連續(xù)以及是否存在高速低阻血流均有助于鑒別診斷。

3.3 治療 一旦診斷為瘢痕妊娠,應(yīng)盡早清除妊娠物,選擇合適的治療方法至關(guān)重要,如果處理不當(dāng),容易發(fā)生不可控制的大出血,危及患者生命。藥物治療可以全身或局部使用氨甲蝶呤,文獻(xiàn)報(bào)道成功率在79%～91%［5,6］,但治療時(shí)間長(zhǎng),病情反復(fù),可能需要多次用藥,不易被患者接受。對(duì)于大出血患者,可以使用介入治療栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,止血效果理想,需要在栓塞后72 h 內(nèi)行清宮術(shù)清除妊娠物［7］,介入栓塞治療效果滿意但治療費(fèi)用昂貴。手術(shù)治療是瘢痕妊娠主要的治療方法,包括清宮術(shù)、宮腔鏡妊娠物清除術(shù)、子宮瘢痕及病灶切除修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等［8,9］。如何選擇合適的手術(shù)方式是婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中需要面對(duì)的首要問(wèn)題。如果患者無(wú)再次生育要求可以選擇盡可能損傷小的手術(shù)方式,例如清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等,如果患者有再次生育要求則可以直接選擇腹腔鏡下子宮瘢痕及病灶切除修補(bǔ)術(shù)。因妊娠物極易出血,出血導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)時(shí)視野顯示不清,故選擇宮腔鏡時(shí)需慎重。本研究中48 例患者,Ⅰ型、Ⅱ型均成功接受了經(jīng)腹超聲監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù),無(wú)一例大出血發(fā)生,提示對(duì)于瘢痕處子宮肌層厚度≥1 mm 患者可以在做好充分準(zhǔn)備的情況下施行超聲監(jiān)視下吸宮術(shù),雖然術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)低,但也應(yīng)該準(zhǔn)備球囊導(dǎo)尿管,并做好腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備,以備一旦發(fā)生大出血時(shí)可以及時(shí)處理。負(fù)壓吸宮應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生操作,在超聲監(jiān)視下將吸管口放置在妊娠囊處后加壓,保證精準(zhǔn)吸出妊娠囊,然后可以暫時(shí)停止操作,給子宮自然收縮的時(shí)間后再全面吸宮,盡可能減少術(shù)中出血的可能性。一旦發(fā)生出血多的情況,可以立即放置球囊導(dǎo)尿管壓迫止血或者選擇腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)。Ⅲ型患者因瘢痕處子宮肌層厚度<1 mm 或顯示不清,超聲監(jiān)視下負(fù)壓吸宮發(fā)生穿孔風(fēng)險(xiǎn)高,本研究中1 例Ⅲ型患者吸宮時(shí)瘢痕處穿孔,由于做好了腹腔鏡監(jiān)視及時(shí)進(jìn)行了瘢痕切除修補(bǔ)術(shù),故選擇腹腔鏡監(jiān)視下負(fù)壓吸宮相對(duì)更安全。腹腔鏡下先分離膀胱宮頸間隙充分暴露子宮瘢痕,如瘢痕處子宮漿肌層平滑、無(wú)外凸包塊,可在腹腔鏡監(jiān)視下吸宮。本研究中共3 例Ⅲ型患者行腹腔鏡監(jiān)視下吸宮術(shù)未發(fā)生瘢痕處穿孔,2 例出血少,只有1 例出血多給予球囊導(dǎo)尿管壓迫有效止血。提示對(duì)于瘢痕處子宮肌層厚度<1 mm 或顯示不清但子宮漿肌層完整、平滑無(wú)外凸包塊時(shí)也可以在腹腔鏡監(jiān)視下完成負(fù)壓吸宮術(shù)。本研究Ⅲ型中8 例患者腹腔鏡下瘢痕處可見(jiàn)外凸紫藍(lán)色包塊,直接行瘢痕及病灶切除修補(bǔ)術(shù),術(shù)中出血少。腹腔鏡下子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)因患者剖宮產(chǎn)術(shù)后均有不同程度粘連,術(shù)中容易發(fā)生膀胱、腸管損傷［10］,本研究分離粘連中1 例膀胱破裂,因此要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡粘連松解及縫合技術(shù),盡可能短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù),減少不必要的失血 。另外,關(guān)于是否對(duì)所有腹腔鏡監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù)患者均行瘢痕切除修補(bǔ),認(rèn)為若患者無(wú)生育要求可以不切除瘢痕,原因之一是減少對(duì)患者的損傷,之二是不能保證切除后新形成的瘢痕不再發(fā)生瘢痕妊娠。

本研究結(jié)果顯示,Ⅰ型、Ⅱ型可以在充分準(zhǔn)備情況下行超聲監(jiān)視下負(fù)壓吸宮術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備包括球囊導(dǎo)尿管、腹腔鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備等。Ⅲ型最好在腹腔鏡監(jiān)視下吸宮且很可能需要行腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)然,術(shù)前超聲對(duì)瘢痕妊娠的精準(zhǔn)測(cè)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在［11］。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前根據(jù)超聲等檢查對(duì)瘢痕妊娠精準(zhǔn)分型,選擇最合適的手術(shù)方式,使患者得到最佳的結(jié)局。

總之,隨著國(guó)家放開(kāi)二胎政策,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會(huì)呈持續(xù)增加趨勢(shì)。如何降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防瘢痕妊娠發(fā)生的關(guān)鍵,一旦發(fā)生瘢痕妊娠,選擇合適的手術(shù)方式和治療措施可以有效地減少大出血、避免不必要的子宮切除。