段麗，杜丹，劉海鵬，彭姝明，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州 423000)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛應(yīng)用，越來越多的不孕患者借助ART獲得了理想的妊娠結(jié)局，然而與令人滿意的臨床妊娠率伴隨而來的卻是多胎妊娠率的持續(xù)上升。以我中心為例：盡管經(jīng)過大家的共同努力臨床妊娠率已經(jīng)令人滿意，但多胎妊娠率卻一直居高不下甚至隱隱有穩(wěn)步上升的趨勢，歷年的ART校驗(yàn)專家組對我中心的評估最大缺陷就是幾乎每年>30%的多胎妊娠率。而要改變這個(gè)現(xiàn)狀最直接的措施就是優(yōu)化胚胎移植策略[1]。一個(gè)完美的胚胎移植策略至少應(yīng)該具備2個(gè)要素：(1)保證高水準(zhǔn)的臨床妊娠率；(2)使多胎妊娠降到一個(gè)可以接受的水平。一直以來國內(nèi)外的研究都致力于探尋適當(dāng)?shù)呐咛ヒ浦膊呗?。?016年開始我中心嘗試著優(yōu)化胚胎移植策略以探尋最優(yōu)胚胎移植策略，并根據(jù)我中心的具體情況做了多種嘗試，本研究正是基于這一背景應(yīng)用而生，將3種胚胎移植策略應(yīng)用于IVF臨床工作中。眾所周知，年齡是影響ART患者臨床結(jié)局的重要獨(dú)立因子，于是我們按照年齡將患者分為兩個(gè)群體，通過比較分析3種移植策略的臨床結(jié)局來確定最優(yōu)的胚胎移植策略。

資料與方法

一、研究對象及分組

選擇2016年1月至2019年6月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET治療的ART患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者第一次接受IVF/ICSI-ET治療；(2)D3、D5或D6新鮮胚胎移植：對于卵裂胚移植患者D3可移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)≥2枚且可移植胚胎數(shù)≥3枚，對于囊胚移植患者D5或D6形成的優(yōu)質(zhì)囊胚≥1枚；(3)患者獲卵數(shù)≤20個(gè)；(4)基礎(chǔ)FSH<12 U/L；(5)患者體質(zhì)指數(shù)正常(18.5 kg/m2

共納入1 073個(gè)周期，其中<35歲的患者622周期，≥35歲的患者451周期。通過與各年齡組患者談話溝通后確定胚胎移植方案，并按照新鮮移植胚胎的數(shù)量和質(zhì)量又分為3個(gè)亞組：雙卵裂胚組：患者移植2個(gè)D3優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎；1+1卵裂胚組：患者移植1個(gè)D3優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎+1個(gè)D3非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎；單囊胚組：患者移植1個(gè)D5或D6優(yōu)質(zhì)囊胚。具體分組情況為：年齡<35歲的患者：雙卵裂胚組(n=265)，1+1卵裂胚組(n=202)，單囊胚組(n=155)；年齡≥35歲的患者：雙卵裂胚組(n=177)，1+1卵裂胚組(n=165)，單囊胚組(n=109)。

所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.治療方案：所有患者的控制性促排卵(COH)均采用控制性卵巢刺激(COS)長方案：于啟動前一周期黃體中期開始注射短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達(dá)菲林注射劑0.1 mg/支，博福益普生，法國)，降調(diào)2～3周后垂體達(dá)到完全降調(diào)節(jié)，即血清E2≤110 pmol/L、LH≤5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙卵巢最大卵泡直徑<8 mm時(shí)，開始使用促性腺激素(Gn)，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況并隨時(shí)調(diào)整劑量，至直徑≥18 mm卵泡數(shù)占直徑≥14 mm卵泡數(shù)的60%以上時(shí)，皮下注射重組HCG (珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)。72 h或120 h后行胚胎移植。

2.胚胎培養(yǎng)：本中心采用的培養(yǎng)體系為Vitrolife-G5系列序貫培養(yǎng)液。取卵后按照標(biāo)準(zhǔn)IVF或ICSI程序進(jìn)行授精，置三氣培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)(37℃，6%CO2，6%O2)，至第3天選擇2枚優(yōu)質(zhì)卵裂胚移植(卵裂胚組)或選擇1枚優(yōu)質(zhì)卵裂胚+1枚非優(yōu)質(zhì)卵裂胚移植(1+1卵裂胚組)；或者繼續(xù)培養(yǎng)至第5～6天形成囊胚后選擇1枚優(yōu)質(zhì)囊胚移植(囊胚組)。

3.胚胎評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：卵母細(xì)胞正常受精后第3天(D3)卵裂球7～9個(gè)、碎片<20%者為優(yōu)質(zhì)胚胎；(2)卵裂期可移植胚胎：卵母細(xì)胞正常受精后第3天(D3)卵裂球≥4個(gè)、碎片<30%者為可移植胚胎。囊胚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照經(jīng)典的Gardner囊胚評分系統(tǒng)根據(jù)囊胚腔的大小、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)和滋養(yǎng)層細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)等3個(gè)方面對囊胚進(jìn)行評級。本中心規(guī)定優(yōu)質(zhì)囊胚的標(biāo)準(zhǔn)為：D5或D6≥4 BB。

4.妊娠判斷：卵裂期胚胎移植后2周或囊胚移植后9 d測定血清HCG水平以確定HCG陽性；胚胎移植后4周，超聲檢查探及孕囊或見胎心搏動者為臨床妊娠。

5.觀察指標(biāo)：包括一般情況、促排卵情況及妊娠結(jié)局。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；多胎妊娠率=超過1個(gè)孕囊的妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=分娩胎兒的周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、<35歲患者的一般情況比較

本研究共納入的1 073個(gè)周期中，<35歲組患者共622周期，其中雙卵裂胚組265周期，1+1卵裂胚組202周期，單囊胚組155周期。3亞組間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH(bFSH)值、Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等基本資料的比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 <35歲患者各亞組一般情況比較(-±s)

二、≥35歲組患者的一般情況比較

≥35歲組患者共451周期，其中雙卵裂胚組177例，1+1卵裂胚組165例，單囊胚組109例。3亞組間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值、Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、BMI等基本資料的比較也均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 ≥35歲患者各亞組一般情況比較(-±s)

三、<35歲患者各亞組的促排、移植及妊娠結(jié)局比較

<35歲患者中，單囊胚組的胚胎種植率顯著高于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；而多胎妊娠率卻顯著低于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；各亞組間的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、≥35歲患者各亞組的促排、移植及妊娠結(jié)局比較

≥35歲患者中，單囊胚組的胚胎種植率顯著高于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)，多胎妊娠率也顯著低于雙卵裂胚組和1+1卵裂胚組(P<0.05)；值得注意的是1+1卵裂胚組的多胎妊娠率與雙卵裂胚組之間也存在顯著性差異(P<0.05)；各亞組間的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 <35歲患者各亞組臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

表4 ≥35歲患者各亞組臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

在ART技術(shù)日漸成熟的今日，如何在保證獲得令人滿意的妊娠結(jié)局之外降低甚至避免由此而帶來的多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，成為一個(gè)廣大ART工作者普遍關(guān)注的問題。從最初的減少卵裂胚的移植個(gè)數(shù)到近來頗受認(rèn)可的單囊胚移植，人們對解決這個(gè)棘手問題的努力嘗試一直未停止[2-6]。

既往研究證實(shí)，單純的選擇性單卵裂胚移植雖然可以有效的降低多胎妊娠率，但同時(shí)也導(dǎo)致了臨床妊娠率的明顯下降[7-8]；顯然這并非是一個(gè)可以接受的解決方案。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的日漸成熟，囊胚移植逐漸成為研究熱點(diǎn)。相對卵裂期的胚胎而言，囊胚有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：更好的胚胎選擇性和與子宮內(nèi)膜更同步。這些都保證了囊胚移植擁有較卵裂胚移植更高的胚胎種植率和臨床妊娠率[9-11]。最近的研究表明，選擇性單囊胚移植(eSBT)可能是一個(gè)很好的解決方案[12-13]。Gelbaya等[14]在臨床薈萃分析證實(shí)：選擇性單胚胎移植與移植兩個(gè)胚胎患者活產(chǎn)率并無顯著性差異。Ryan等[15]在較早期的研究表明：單個(gè)囊胚移植可以有效降低多胎妊娠率并保持令人滿意的臨床妊娠率。謝妍等[16]的研究表明：在年齡<40歲的患者群體中，選擇性單囊胚移植可以獲得與傳統(tǒng)D3胚胎移植相近的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，而多胎妊娠率則顯著低于后者。以上事實(shí)證明：只要實(shí)施正確得當(dāng)?shù)呐咛ヒ浦膊呗允强梢杂行Ы档投嗵ト焉锫实摹?/p>

在本研究中，針對不同年齡的患者群體，我們都選擇了單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植的方式以期獲得滿意的臨床妊娠結(jié)局。結(jié)果證實(shí)，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組的臨床妊娠率不亞于雙優(yōu)卵裂胚移植組(<35歲組：69.7% vs. 68.3%；≥35歲組：61.5% vs. 59.3%)(P>0.05)和優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植組(<35歲組：69.7% vs. 64.9%；≥35歲組：61.5% vs.57.0%)(P>0.05)；而單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組的胚胎種植率則顯著優(yōu)于其他兩組(<35歲組中分別為71.0%、46.2%和42.8%；≥35歲組中分別為61.5%、36.7%和32.9%)(P<0.05)。在保證臨床妊娠率的前提條件下，單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植組的多胎妊娠率顯著低于其他兩組(<35歲組中分別為1.9%、34.8%和32.1%；≥35歲組中分別為0、23.8%和8.5%)(P<0.05)。以上研究結(jié)果充分說明：對于IVF-ET患者而言，選擇性單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植是胚胎移植策略的首選。

另外，在本研究中，年齡≥35歲患者的優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植組的多胎妊娠率也顯著低于雙優(yōu)卵裂胚移植組(8.5% vs. 23.8%)(P<0.05)，而臨床妊娠率卻并無顯著性差異(57.0% vs. 59.3%)(P>0.05)。提示我們對于年齡偏大的患者(≥35歲)優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植也可以作為胚胎移植策略的一個(gè)備選方案。需要說明的是：1+1卵裂胚組中所有患者可移植優(yōu)質(zhì)卵裂胚數(shù)≥2枚，只是因?yàn)榭蒲性O(shè)計(jì)的需要而實(shí)行了1+1組合。事實(shí)上選擇性單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植雖然是最優(yōu)方案，但卻未必適合每一個(gè)接受IVF-ET治療的患者。有研究表明，有2%～40%的患者可能因?yàn)闊o囊胚形成而被迫取消囊胚移植計(jì)劃[17-18]。特別是年齡偏大的患者(例如年齡≥35歲)，因自身可能存在卵巢功能下降和卵母細(xì)胞質(zhì)量低下等諸多問題，獲取囊胚甚至優(yōu)質(zhì)囊胚的概率較年輕患者要低[19]。在此情況下，優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植作為一個(gè)備選方案的重要性是不言而喻的。

實(shí)際上在我中心的日常工作中，對于某些年齡偏大、獲卵數(shù)偏少且卵裂胚質(zhì)量一般的患者，我們通常會選擇先凍存2枚左右最優(yōu)可移植卵裂胚，其余的可移植胚胎則繼續(xù)培養(yǎng)以期獲得囊胚甚至優(yōu)質(zhì)囊胚。如果形成優(yōu)質(zhì)囊胚，那么首選胚胎移植策略還是選擇性單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植。本研究中單囊胚組中有部分患者即為此種情形。本研究的結(jié)果證實(shí)：在保證不降低臨床妊娠率的前提條件下，優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植可以將多胎妊娠率降低到一個(gè)可以接受的水準(zhǔn)(<10%)。由此我們可以得出結(jié)論：(1)胚胎移植最佳策略即“A計(jì)劃”是選擇性單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植，既保持令人滿意的臨床妊娠率，又能解決多胎妊娠的困擾；(2)對于年齡偏大的患者，在獲取優(yōu)質(zhì)囊胚幾率不高的情形下實(shí)施“B計(jì)劃”即優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚移植也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

盡管如此，我們的研究也存在局限性。首先是研究對象的選擇問題：本研究選取的患者均為卵巢反應(yīng)良好的患者群體，無論是獲卵數(shù)還是優(yōu)質(zhì)胚胎率都處于一個(gè)較高水準(zhǔn)，并不能完全體現(xiàn)整個(gè)患者群體的臨床特征；其次是研究的樣本量還是偏少，尤其是針對高齡患者優(yōu)+非優(yōu)雙卵裂胚組和單囊胚的樣本含量偏少，需要更細(xì)致更大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，我們認(rèn)為最佳的胚胎移植策略是選擇性單囊胚移植；在可能無法滿足這一先決條件的高齡患者(年齡≥35歲)中，選擇1優(yōu)胚+1非優(yōu)雙卵裂胚組合的胚胎移植策略也是可行的。