許妮娜，楊中善，劉寧，樂(lè)格芬，詹昱新，吳艷妮，汪歡

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢430022；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 珠海519041；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州510515）

2016 版護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)將身體約束定義為使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、 材料或工具附加在或鄰近患者的身體[1]，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動(dòng)或使其不能正常接近自己的身體，并明確提出應(yīng)降低身體約束使用率，然而并沒(méi)有給出具體方案。 近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者身體約束情況，包括執(zhí)行者護(hù)士和被約束者患者， 發(fā)現(xiàn)身體約束給護(hù)士和患者均造成了一定的心理傷害[2-3]，身體約束使用不當(dāng)會(huì)增加意外拔管率，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。 神經(jīng)外科患者從ICU 轉(zhuǎn)到普通病區(qū)或術(shù)后未進(jìn)ICU 的患者，因疾病部位特殊，常有意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄等癥狀[5]，配合能力差，非計(jì)劃性拔管、墜床等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高于其他普通病區(qū)[6]，神經(jīng)外科護(hù)士為預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，常選擇使用身體約束，或者身體約束聯(lián)合藥物鎮(zhèn)靜使用。 Eskandari 等[7]在馬來(lái)西亞一所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示，22 個(gè)病區(qū)平均約束率為3.39%，而神經(jīng)科患者身體約束使用率達(dá)到19.7%，為所調(diào)查病區(qū)中約束率最高的病區(qū)。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)外科患者身體約束使用可長(zhǎng)達(dá)677 h，占其住院時(shí)長(zhǎng)76.7%[8]。國(guó)外已有相關(guān)指南和法律規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，促進(jìn)最小化約束[9]。 我國(guó)暫無(wú)身體約束指南或?qū)＜夜沧R(shí)，關(guān)于規(guī)范神經(jīng)外科患者身體約束管理的研究甚少，本課題組前期總結(jié)住院患者規(guī)范化身體約束管理的最佳證據(jù)[10]，在此基礎(chǔ)上通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C方法學(xué)，將最佳證據(jù)應(yīng)用于神經(jīng)外科并評(píng)價(jià)其效果。

1 方法

1.1 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員包括神經(jīng)外科主任和科護(hù)士長(zhǎng)各1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目支持；神經(jīng)外科某病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1 名，研究生學(xué)歷，負(fù)責(zé)項(xiàng)目推進(jìn)、質(zhì)量控制和人員協(xié)調(diào)；護(hù)理學(xué)院教師1 名，博士后學(xué)歷，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；神經(jīng)外科副教授1 名，負(fù)責(zé)促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作；神經(jīng)外科護(hù)理骨干1 名，已取得臨床循證護(hù)理師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、實(shí)施以及數(shù)據(jù)分析；神經(jīng)外科護(hù)理帶教老師1 名，研究生學(xué)歷，負(fù)責(zé)證據(jù)的傳播與培訓(xùn)；神經(jīng)外科護(hù)理骨干4 名，負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集和整理。

1.2 循證實(shí)踐 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科作為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，根據(jù)澳大利亞JBI“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）”以及“證據(jù)引入實(shí)踐系統(tǒng)（Getting Research into Practice，GRiP）”， 從2019 年3 月1—31 日、4 月1—30 日、5 月1—31 日開展基線審查、實(shí)踐變革和后效評(píng)價(jià)3 個(gè)階段的循證實(shí)踐。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查主題 采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問(wèn)題：第1 個(gè)P 指研究人群：神經(jīng)外科住院患者；I為干預(yù)措施：規(guī)范化身體約束管理的措施；第2 個(gè)P為證據(jù)應(yīng)用人群：管理者、神經(jīng)外科醫(yī)生護(hù)士、患者及家屬；O 指結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)有患者身體約束率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束知識(shí)掌握率，次要結(jié)局指標(biāo)為患者身體約束并發(fā)癥發(fā)生率；S 為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所： 某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科；T 代表證據(jù)類型：最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.1.2 收集最佳證據(jù) 按照6S 證據(jù)金字塔從上至下依次檢索數(shù)據(jù)庫(kù)， 由2 名臨床循證護(hù)理師獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和綜合，當(dāng)意見有分歧時(shí)，咨詢?cè)簝?nèi)循證小組成員。 最終納入11 篇文獻(xiàn)，匯總50 條證據(jù)，綜合成22 條住院患者規(guī)范化身體約束管理的最佳證據(jù)[10]。

1.2.1.3 制定基于證據(jù)的審查指標(biāo) 由項(xiàng)目小組根據(jù)JBI 的FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）屬性從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個(gè)方面對(duì)檢索到的22 條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，均可用于神經(jīng)外科患者規(guī)范化身體約束管理，在此基礎(chǔ)上制訂了12 條審查指標(biāo)，并確定每條審查指標(biāo)的審查方法，詳見表1。

表1 神經(jīng)外科患者規(guī)范化身體約束管理的審查指標(biāo)

1.2.1.4 資料收集方法 資料收集員每天17:00 查看神經(jīng)外科所有患者是否使用身體約束， 采用設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)化電子文檔記錄使用身體約束患者信息，該文檔中包含約束處皮膚情況、患者對(duì)約束的感受等內(nèi)容；同時(shí)收集科室留置管道數(shù)和非計(jì)劃性拔管患者信息。 審查指標(biāo)資料收集方法見表1。 本研究有JBI 南方醫(yī)院合作中心老師的指導(dǎo)支持；項(xiàng)目指導(dǎo)老師是博士后，具有豐富的科研經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格把關(guān)。 在進(jìn)行基線數(shù)據(jù)收集前，對(duì)資料收集員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保4 名資料收集員收集的信息同質(zhì)性。 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每天輪流質(zhì)控各病區(qū)數(shù)據(jù)收集真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.2.1.5 實(shí)施前基線審查 證據(jù)應(yīng)用前 （基線審查組）納入患者6 293 例，男3 206 例，女3 087 例，年齡23～82（54.08±12.75）歲；腦血管病2 025 例，腦腫瘤2 875 例，其他1 393 例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.43±2.25）分。 審查對(duì)象為護(hù)士93 名，年齡22～45（28.75±6.45）歲，男12 名，女81 名；學(xué)歷：碩士3 名，本科72 名，大專18 名；職稱：主管護(hù)師17 名，護(hù)師士42 名，護(hù)士34 名；工作年限1～25（6.24±1.52）年。通過(guò)病例資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱護(hù)理記錄單的方式收集資料。

1.3 證據(jù)應(yīng)用與實(shí)踐變革 采用證據(jù)引入實(shí)踐系統(tǒng)分析最佳實(shí)踐實(shí)施過(guò)程中可能遇到的障礙因素[11]，并發(fā)展可利用資源，采取行動(dòng)策略，促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

1.3.1 障礙因素分析 2019 年4 月1—7 日通過(guò)訪談不同層級(jí)護(hù)士、 開展圓桌會(huì)議以及結(jié)合基線審查情況進(jìn)行了障礙因素分析， 得出4 個(gè)障礙因素：（1）護(hù)士對(duì)身體約束的危害認(rèn)識(shí)不足， 抵觸最小化約束的文化；（2）缺乏身體約束評(píng)估工具，護(hù)士主觀判斷結(jié)果有差異；（3）護(hù)士與家屬、患者互相缺乏信任（護(hù)士擔(dān)心意外事件承擔(dān)全責(zé)， 家屬過(guò)度擔(dān)心不良后果過(guò)度約束患者）； （4）科室缺乏標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一的身體約束制度，不同病區(qū)之間執(zhí)行力度不可控。

1.3.2 實(shí)踐變革

1.3.2.1 完善身體約束相關(guān)制度流程 2019 年4 月8—30 日實(shí)施。 根據(jù)最佳證據(jù)制定身體約束原則、身體約束使用標(biāo)準(zhǔn)流程與記錄規(guī)范、相關(guān)人力資源與彈性排班原則等，制度成文、全科室統(tǒng)一并人人知曉。同時(shí)，將身體約束評(píng)估工具植入電子信息系統(tǒng)，簡(jiǎn)化護(hù)士評(píng)估書寫工作，利于對(duì)高?；颊叩年P(guān)注和追蹤。

1.3.2.2 證據(jù)傳播和規(guī)范化培訓(xùn) 在科室每月常規(guī)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上， 以PPT 形式進(jìn)行身體約束指南、最新文獻(xiàn)研究、約束評(píng)估工具使用規(guī)范等理論的講解；在晨會(huì)時(shí)以情景模擬形式進(jìn)行身體約束操作流程的演示；利用微信公眾號(hào)進(jìn)行身體約束相關(guān)知識(shí)、案例的分享； 制作身體約束科普小冊(cè)子大量放于護(hù)士站公共區(qū)域供患者及家屬取閱， 向高?；颊呒覍侔l(fā)放小冊(cè)子并詳細(xì)講解； 每日健教班護(hù)士向高?；颊呒覍偌行躺眢w約束相關(guān)注意事項(xiàng)。 護(hù)士長(zhǎng)每日晨會(huì)進(jìn)行提問(wèn)，將身體約束質(zhì)量納入質(zhì)控范圍。多種宣教形式讓護(hù)士和患者及家屬認(rèn)識(shí)到過(guò)度身體約束的危害，約束不及時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2.3 領(lǐng)導(dǎo)支持 改善流程， 將規(guī)范化身體約束管理納入日常工作流程中。 由神經(jīng)外科總護(hù)士長(zhǎng)支持，護(hù)士長(zhǎng)推行，組長(zhǎng)監(jiān)督，提高證據(jù)執(zhí)行度。

1.3.2.4 配備硬件設(shè)施 科室采購(gòu)充足的身體約束器具，棉質(zhì)約束帶和約束手帕數(shù)量是患者人數(shù)的1.5倍，定點(diǎn)放置、專人管理。 將小組成員分散至每一個(gè)病區(qū)，培訓(xùn)全科護(hù)士統(tǒng)一的約束器具標(biāo)準(zhǔn)使用方法。

1.3.2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方溝通 患者躁動(dòng)除意識(shí)障礙、心理因素外，有可能是顱內(nèi)病情變化，管床醫(yī)生是最了解患者病情的， 最能給家屬合理的解釋。 因此，當(dāng)患者躁動(dòng)時(shí)，責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生和家屬的共同評(píng)估處理是給患者最精準(zhǔn)的治療護(hù)理。 同時(shí)也能提高約束醫(yī)囑的正確執(zhí)行率。

1.3.3 實(shí)施對(duì)象 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在研究期間入住證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所所在醫(yī)院的神經(jīng)外科；（2）年齡≥18歲；（3）知情同意參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h 內(nèi)出院、轉(zhuǎn)科的患者。 證據(jù)應(yīng)用后（后效評(píng)價(jià)組）納入患者6 385 例，男3 355 例，女3 030 例，年齡20～83（58±18.03）歲；腦血管病2 116 例，腦腫瘤2 948 例，其他1 321 例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.19±3.18）分，證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者性別、年齡、病種、格拉斯哥昏迷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科在編護(hù)士。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在此期間休病假、產(chǎn)假≥30 d 者；（2）外出輪轉(zhuǎn)、外出進(jìn)修≥30 d 者。證據(jù)應(yīng)用后納入護(hù)士89 名，年齡22～45（29.27±5.62）歲，男12 名，女77 名；學(xué)歷：碩士3名，本科68 名，大專18 名；職稱：主管護(hù)師17 名，護(hù)師41 名，護(hù)士31 名；工作年限1～25（6.92±1.31）年，證據(jù)應(yīng)用前后2 組護(hù)士基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者身體約束率比較證據(jù)應(yīng)用后神經(jīng)外科患者身體約束率低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者身體約束率比較（例，%）

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者非計(jì)劃性拔管率的比較 留置導(dǎo)管種類包括各類引流管、 中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開套管、鼻胃管、鼻腸管、導(dǎo)尿管，1 例患者有1 根導(dǎo)管計(jì)數(shù)為1， 多根導(dǎo)管計(jì)數(shù)為相應(yīng)數(shù)量。證據(jù)應(yīng)用前患者共留置管道4 145 根，其中氣管切開套管413 根，氣管插管69 根，中心靜脈導(dǎo)管453 根，頭部引流管785 根，背部引流管310根，胸部引流管21 根，鼻胃管946 根，鼻腸管56 根，導(dǎo)尿管1 092 根。 證據(jù)應(yīng)用后患者共留置管道4 201根，其中氣管切開套管421 根，氣管插管62 根，中心靜脈導(dǎo)管478 根，頭部引流管794 根，背部引流管301 根，胸部引流管28 根，鼻胃管946 根，鼻腸管84根，導(dǎo)尿管1 087 根。 2 組患者留置管道種類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.542，P=0.479）。 證據(jù)應(yīng)用前有14 例非計(jì)劃性拔管發(fā)生，其中2 例拔管患者未進(jìn)行身體約束，證據(jù)應(yīng)用后12 例非計(jì)劃性拔管中有1 例未進(jìn)行身體約束，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者非計(jì)劃性拔管率比較（例，%）

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者身體約束體驗(yàn)的比較 證據(jù)應(yīng)用后約束例數(shù)從證據(jù)應(yīng)用前484 例降低到186 例。 證據(jù)應(yīng)用前約束患者484 例， 男223例，女261 例；年齡23～82（54.00±16.52）歲；腦血管病263 例，腦腫瘤145 例，其他76 例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.78±4.43）分。 證據(jù)應(yīng)用后約束患者186 例，男85 例，女101 例；年齡25～83（59.00±18.21）歲；腦血管病113 例，腦腫瘤45 例，其他28 例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.22±3.02）分。2 組性別、年齡、病種、格拉斯哥昏迷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＞0.05）。證據(jù)應(yīng)用后患者約束體驗(yàn)優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科患者身體約束體驗(yàn)的比較（例，%）

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行水平比較 證據(jù)應(yīng)用后神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行水平高于證據(jù)應(yīng)用前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行水平比較

2.5 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率的比較審查指標(biāo)1～4 通過(guò)查看科室文件，證據(jù)應(yīng)用前后各審查了4 次；審查指標(biāo)5 通過(guò)查看護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，證據(jù)應(yīng)用前后各審查了90 人次；審查指標(biāo)6～12 審查對(duì)象為患者， 證據(jù)應(yīng)用前后各審查了90 人次，執(zhí)行情況包括符合審查指標(biāo)記為 “Y”， 不符合記為“N”。 最終12 項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，除審查指標(biāo)10證據(jù)應(yīng)用前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)應(yīng)用后執(zhí)行情況均優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率比較（例次，%）

3 討論

3.1 規(guī)范化身體約束管理的循證實(shí)踐降低神經(jīng)外科患者身體約束率 本研究結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后神經(jīng)外科患者身體約束率低于證據(jù)應(yīng)用前 （P＜0.05），說(shuō)明對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行約束培訓(xùn)， 建構(gòu)零約束的護(hù)理文化有助于降低神經(jīng)外科患者身體約束率。 分析原因，神經(jīng)外科患者因疾病部位特殊，常有不同程度的意識(shí)障礙、自我管理能力較差，發(fā)生非計(jì)劃性拔管，墜床的風(fēng)險(xiǎn)非常高[13]。 為避免不良事件發(fā)生，護(hù)士盲目主觀信任身體約束有效， 神經(jīng)外科患者約束使用率高于其他病區(qū)。 還有研究顯示護(hù)患、護(hù)士與家屬、家屬與患者之間的不信任感進(jìn)一步增加了身體約束的使用率[14]。 本研究針對(duì)神經(jīng)外科患者約束率高的現(xiàn)狀，對(duì)護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行身體約束知識(shí)培訓(xùn)、增加護(hù)患溝通流程與職責(zé)，身體約束不良事件案例分享等措施進(jìn)行證據(jù)傳播。 證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士采用約束評(píng)估工具客觀評(píng)估患者約束風(fēng)險(xiǎn)，和患者及家屬討論替代約束方案，減少不必要的身體約束，從而降低神經(jīng)外科患者身體約束使用率。 同時(shí)，證據(jù)推薦零約束護(hù)理文化，澳大利亞和新西蘭的專家共識(shí)明確提出身體約束不應(yīng)作為人力資源不足的替代方案[15]?？梢姡ㄟ^(guò)規(guī)范化身體約束管理的循證實(shí)踐，重視評(píng)估，尋找替代方案及構(gòu)建零約束文化，可降低神經(jīng)外科患者身體約束率。

3.2 規(guī)范化身體約束管理的循證實(shí)踐不會(huì)提升非計(jì)劃性拔管率 本研究結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后非計(jì)劃性拔管率， 與證據(jù)應(yīng)用前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 說(shuō)明減少身體約束不會(huì)提升非計(jì)劃性拔管率。 這與李佳星等[16]的研究結(jié)果一致，提示護(hù)士為預(yù)防非計(jì)劃性拔管而約束患者不合理。 降低非計(jì)劃性拔管率的措施，包括評(píng)估留置導(dǎo)管必要性；有效固定，強(qiáng)調(diào)二次固定；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；定時(shí)巡視；保護(hù)性約束等。本研究循證實(shí)踐指導(dǎo)護(hù)士，約束前客觀評(píng)估約束風(fēng)險(xiǎn)，約束時(shí)與醫(yī)生溝通有臨時(shí)醫(yī)囑，約束后巡視患者觀察約束有效性和約束相關(guān)并發(fā)癥。 這些循證護(hù)理實(shí)踐措施， 與非計(jì)劃拔管的預(yù)防措施高度重合。醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者留置導(dǎo)管和約束的必要性，減少不必要留置導(dǎo)管，可預(yù)防非計(jì)劃性拔管。對(duì)于需要留置導(dǎo)管和給予保護(hù)性約束的患者，定期巡視，檢查導(dǎo)管有效固定和有效約束， 可降低非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)和約束相關(guān)并發(fā)癥。規(guī)范化約束措施實(shí)施過(guò)程，有助于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃拔管的安全隱患。因此，實(shí)施規(guī)范化身體約束管理循證減少身體約束， 不會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管率增高。

3.3 規(guī)范化身體約束管理的循證實(shí)踐可減輕神經(jīng)外科患者身體約束不良體驗(yàn) 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后患者約束體驗(yàn)優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），說(shuō)明規(guī)范的身體約束管理可降低神經(jīng)外科患者身體約束負(fù)性體驗(yàn)。以往研究顯示患者約束負(fù)性體驗(yàn)，來(lái)自于身體約束時(shí)身心傷害[17-18]。 健康定義早有共識(shí)，不僅僅指軀體健康，還應(yīng)包括心理、社會(huì)和靈性健康[19]。身體約束時(shí)患者軀體束縛住，限制其活動(dòng)，部分患者感覺尊嚴(yán)受損；護(hù)士不及時(shí)巡視，患者合理需求得不到滿足，內(nèi)心得不到平靜，可表現(xiàn)為抑郁或譫妄等負(fù)性體驗(yàn)。 本研究循證實(shí)踐通過(guò)護(hù)士定期巡視約束患者，及時(shí)補(bǔ)水，滿足患者排泄，舒適的需求，促進(jìn)患者配合身體約束。 此外，約束的醫(yī)囑是臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士和醫(yī)生每天重新評(píng)估約束風(fēng)險(xiǎn)，盡早解除約束。 因此，本研究循證實(shí)踐通過(guò)護(hù)士關(guān)注并滿足患者的身心需求，可幫助神經(jīng)外科患者降低約束負(fù)性體驗(yàn)。

3.4 規(guī)范化身體約束管理的循證實(shí)踐可提高護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行水平 本研究結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行水平高于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明規(guī)范化身體約束管理循證實(shí)踐可提高護(hù)士知信行水平。Fari?a-López 等[20]的研究顯示98%的護(hù)士和助理護(hù)士使用過(guò)身體約束，其中82%認(rèn)為他們接受的培訓(xùn)不足。 神經(jīng)外科患者病情重，變化快，護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備要求高。 神經(jīng)外科工作安全知識(shí)的需求，與臨床護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備之間的差距始終存在。 本研究基線調(diào)查結(jié)果顯示培訓(xùn)前神經(jīng)外科護(hù)士身體約束的知識(shí)均分為（68.05+15.12）分，其中身體約束巡視頻率、身體約束醫(yī)囑類型以及身體約束并發(fā)癥的回答正確率最低，有部分護(hù)士從未參加過(guò)身體約束的培訓(xùn)。 本研究循證實(shí)踐將臨床護(hù)士缺乏的約束相關(guān)知識(shí)，例如約束評(píng)估、替代方案、監(jiān)測(cè)、相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理記錄及相關(guān)法律等內(nèi)容，采用PPT 全科授課、分病區(qū)進(jìn)行操作演示與考核、晨會(huì)時(shí)病例分享、微信群進(jìn)行身體約束循證知識(shí)傳播。 同時(shí)，通過(guò)項(xiàng)目小組成員模范帶動(dòng)身邊人逐步規(guī)范身體約束行為。 證據(jù)應(yīng)用后，調(diào)查結(jié)果與孫龍鳳等[21]的研究結(jié)果類似，神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)患者身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為得分高于培訓(xùn)前。 因此，規(guī)范化身體約束培訓(xùn)能提高護(hù)士知信行水平，減少不必要身體約束。

4 本研究不足之處及展望

本研究通過(guò)循證護(hù)理實(shí)踐， 在系統(tǒng)上完善了神經(jīng)外科身體約束的制度流程， 后效評(píng)價(jià)中審查指標(biāo)1～4 執(zhí)行率均為100%； 提高了護(hù)士的知識(shí)掌握程度，促進(jìn)其行為規(guī)范，審查指標(biāo)7～12 均有所提高；從而降低患者身體約束率及負(fù)性感受發(fā)生率。 本研究的不足之處是證據(jù)應(yīng)用時(shí)間較短， 雖然審查指標(biāo)大部分有較大提高，但是仍然存在一些問(wèn)題，也發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題， 如外科工作繁忙， 如何促進(jìn)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估， 更加規(guī)范身體約束醫(yī)囑的管理以及促進(jìn)替代方案的落實(shí)是后期臨床執(zhí)行的難點(diǎn)。當(dāng)然，質(zhì)量改進(jìn)是需要持續(xù)進(jìn)行的， 后期將根據(jù)第1 輪證據(jù)應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行第2 輪證據(jù)引入實(shí)踐系統(tǒng)分析， 不斷完善證據(jù)的臨床應(yīng)用， 讓證據(jù)內(nèi)容內(nèi)化到臨床醫(yī)務(wù)人員的日常行為中。