支夢佳，王懿范，胡琳琳

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京100730；2.美國凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國 俄亥俄 克利夫蘭44106）

探討我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素， 將有助于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從主要因素入手提高其服務(wù)水平和照護(hù)能力。 目前國內(nèi)外有較多研究探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量， 其影響因素主要包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、文化水平、職業(yè)、收入等）、疾病情況、健康素養(yǎng)（吸煙、飲酒、體育鍛煉等）、家庭情況（子女?dāng)?shù)量、子女是否陪伴等）[1-3]。但尚未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)基于標(biāo)準(zhǔn)化的老年綜合評估工具——美國“連續(xù)性記錄與評估工具”，從健康狀況及功能狀態(tài)的角度來探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量及影響因素。同時，Chang 等[4]研究還表明，連續(xù)性記錄與評估工具各維度的評估量表比既往研究中常用的量表，例如巴氏指數(shù)和工具性日常生活活動量表等，具有更精細(xì)的分級和更全面綜合的評估內(nèi)容。因此， 本研究基于連續(xù)性記錄與評估工具的綜合評估結(jié)果分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量及其影響因素， 以期為我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)能力的提升提供一定的參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，選擇北京市順義區(qū)某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的239 例老年人作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60 周歲及以上的老年人； （2）老年人的健康狀況及功能狀態(tài)較穩(wěn)定；（3）所有老年人或其家屬在納入本研究前均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）60 周歲以下的失智者或殘疾者；（2）無法配合評估工作的老年人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 連續(xù)性記錄與評估工具 連續(xù)性記錄與評估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE）是由2005 年美國眾議院在修訂《赤字削減法案》時提出，美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助中心主持開發(fā)的一套統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的綜合評估工具[5]。連續(xù)性記錄與評估工具可以對不同機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行連續(xù)性評估和記錄， 能夠客觀反映老年人的健康狀況和照護(hù)需求。 其開發(fā)目的是取代不同種類的綜合評估工具，統(tǒng)一評估和記錄標(biāo)準(zhǔn)，以實現(xiàn)不同照護(hù)機(jī)構(gòu)間評估的標(biāo)準(zhǔn)化， 逐步推動醫(yī)療照護(hù)體系的整合[6]。 經(jīng)全美超過2.5 萬人的大規(guī)模測試后，2014 年美國國會通過了 《改善急性后期醫(yī)療服務(wù)改革法案》，2018 年聯(lián)邦政府依法全美啟用連續(xù)性記錄與評估工具為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化綜合評估工具[5]。2015 年，我國臺灣地區(qū)首次將連續(xù)性記錄與評估工具進(jìn)行漢化。Chang 等的信效度研究報道，連續(xù)性記錄與評估工具各維度的評定者間信度分別為0.72～0.99，重測信度為0.60～1.00， 各維度Cronbach α 系數(shù)＞0.7，校標(biāo)效度為0.625～0.911[4]。 我國大陸地區(qū)的學(xué)者姜彩霞等[7]于2019 年報道，連續(xù)性記錄與評估工具用于評估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人時，評定者間信度＞0.75，各維度Cronbach α 系數(shù)＞0.60，校標(biāo)效度＞0.80。相關(guān)研究均顯示其信效度結(jié)果較好。

連續(xù)性記錄與評估工具的評估內(nèi)容主要包含醫(yī)療狀態(tài)、功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)和社會支持4 個方面，以及基本信息、入院/收案信息、當(dāng)前醫(yī)療信息、認(rèn)知狀態(tài)、情緒和疼痛、生理功能受損、功能狀態(tài)、整體照護(hù)計劃和預(yù)先照護(hù)指導(dǎo)、出院/結(jié)案狀態(tài)9 個部分[5]。本研究主要提取連續(xù)性記錄與評估工具中基本資料部分的年齡、性別、有無配偶、文化程度這4 個人口學(xué)資料， 以及18 個維度的評估結(jié)果， 包括認(rèn)知、譫妄、行為、抑郁、疼痛、排泄、吞咽、皮膚、視聽說、負(fù)重、握力、呼吸、耐力、日常生活活動能力、移動能力、工具性日常生活活動能力、疾病、用藥。

1.2.2 歐洲五維健康量表 歐洲五維健康量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）是目前國際上應(yīng)用最廣泛的健康相關(guān)生命質(zhì)量測評工具[8]，包括5 個維度：行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個維度包含3 個水平：沒有任何困難、有些困難（中度）、有極度困難（重度），計1～3 分[8]。 研究表明，歐洲五維健康量表適用于評估一般人群和患病人群中與健康相關(guān)的生命質(zhì)量，且具有較好的信度和效度；歐洲五維健康量表在我國人群的應(yīng)用效果也得到了普遍認(rèn)可，Cronbach α 系數(shù)為0.624[9]。本研究根據(jù)Liu 等根據(jù)中國人群所開發(fā)建立的效用值積分體系來計算生命質(zhì)量效用值，得分為0～1 分；得分越高，生命質(zhì)量水平就越高[10]。

生命質(zhì)量健康自評 （EuroQol Visual Analogue Scale，EQ-VAS） 屬于歐洲五維健康量表的一部分，是一個長20 cm 的垂直的視覺刻度尺， 頂端為100分代表“心目中最好的生命質(zhì)量健康狀況”，底端為0 分代表“心目中最差的生命質(zhì)量健康狀況”，調(diào)查對象根據(jù)自身生命質(zhì)量健康狀況進(jìn)行自我打分[9]。 5個維度的測量與生命質(zhì)量健康自評聯(lián)合使用，能夠更綜合全面地反映老年人的健康生命質(zhì)量狀況[11-12]。

1.3 資料收集方法 2018 年1—4 月， 研究者征得北京市順義區(qū)某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同意后， 對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的5名醫(yī)療照護(hù)服務(wù)提供者（包括1 名醫(yī)生、1 名護(hù)士、3 名護(hù)理員），先后進(jìn)行2 次，每次3 d，共為期6 d的統(tǒng)一培訓(xùn)， 使其熟練掌握連續(xù)性記錄與評估工具的應(yīng)用。 之后，5 名評估人員采用基于連續(xù)性記錄與評估工具和歐洲五維健康量表設(shè)計的手機(jī)評估軟件對該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60 周歲及以上的239 例老年人展開評估。 評估人員采用觀察老年人表現(xiàn)、 與老年人交談、詢問老年人家屬（照護(hù)者）、詢問醫(yī)護(hù)人員、查閱病歷和護(hù)理記錄等多種形式完成評估工作。 評估數(shù)據(jù)上傳到電腦平臺后，研究者進(jìn)行核查，若出現(xiàn)有偏差的數(shù)據(jù)或漏填等， 研究者及時聯(lián)系評估員給予解答和更正，保證評估能夠高質(zhì)量完成。 調(diào)查結(jié)束后，確認(rèn)沒有錯誤的評估結(jié)果由評估員簽字， 保證數(shù)據(jù)的可靠性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)描述采用 （均值±標(biāo)準(zhǔn)差）、頻數(shù)（百分比）等。 采用Pearson 相關(guān)分析、兩獨立樣本t 檢驗、方差分析分別對生命質(zhì)量健康自評與其他變量進(jìn)行單因素分析。 將與生命質(zhì)量健康自評顯著相關(guān)的變量（P＜0.05）分別納入多元逐步線性回歸模型中進(jìn)行多因素分析，以確定生命質(zhì)量健康自評的影響因素。使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 239 例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中， 男性120 例（50.2%），女性119 例（49.8%）；年齡（82.30±12.47）歲；配偶健在的老年人36 例（15.1%）；無配偶或喪偶的老年人203 例（84.9%）；文化程度中，88 例（36.8%）老年人是文盲，小學(xué)59 例（24.7%），中學(xué)40例（16.7%），高中36 例（15.1%），大學(xué)及以上16 例（6.7%）；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患有疾病中，高血壓80 例（33.5%），冠心病31 例（13.0%），腦血栓、腦梗死（后遺癥）26 例（10.9%）。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量及各維度狀況239 例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量效用值為（0.65±0.25）分，生命質(zhì)量健康自評為（67.16±19.18）分。 行動能力維度中， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人走路沒有問題105例（43.9%），走路有些問題80 例（33.5%），臥床不起54 例（22.6%）；自我照顧維度中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人可以完全自理118 例（49.4%），洗澡或穿衣服有些問題41 例（17.2%），無法自己洗澡或穿衣服80 例（33.5%）；日?；顒泳S度中， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人沒有問題47 例（19.7%），有些問題106 例（44.4%），無法進(jìn)行日?；顒?6 例（36.0%）；疼痛/不適維度中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人沒有問題225 例（94.1%），重度疼痛/不舒適13 例（5.4%），極度疼痛/不舒適1 例（0.4%）；焦慮/抑郁維度中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人不焦慮/抑郁230 例（96.2%），輕度焦慮/抑郁7 例（2.9%），中度焦慮/抑郁2 例（0.8%）。

2.3 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的單因素分析 表1、表2 顯示，配偶健在、文化程度較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評得分較高（P＜0.05）。連續(xù)性記錄與評估工具中12 個維度方面的功能（包括認(rèn)知、譫妄、排泄、吞咽、皮膚、視聽說、負(fù)重、握力、耐力、日常生活活動能力、移動能力、工具性日常生活活動能力）評估得分較高（P＜0.05），即功能狀況較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人具有較高的生命質(zhì)量健康自評得分。

表1 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的單因素分析（±S，分）

表1 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的單因素分析（±S，分）

項目年齡性別n P 239生命質(zhì)量健康自評-統(tǒng)計量r=-0.027 t=1.545 0.674 0.124男女120 119 69.07±18.71 65.24±19.53有無配偶配偶健在無配偶/喪偶文化程度文盲小學(xué)中學(xué)高中大學(xué)及以上t=3.891＜0.001 36 203 56.03±25.90 69.14±17.06 F=5.581＜0.001 88 59 40 36 16 61.53±16.98 65.58±18.79 73.28±21.07 71.00±17.05 80.06±21.40

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人連續(xù)性記錄與評估工具各維度評估結(jié)果與生命質(zhì)量健康自評的相關(guān)性分析（n=239）

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評影響因素的多重逐步線性回歸分析 以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為14 個變量為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。自變量中的定量變量以其實際值賦值；有無配偶：無=0，有=1；文化程度：文盲=1，小學(xué)=2，中學(xué)=3，高中=4，大學(xué)及以上=5。

回歸分析結(jié)果如表3 所示，F(xiàn)=94.613，P＜0.001，擬合方程有統(tǒng)計學(xué)意義；決定系數(shù)R2=0.768，調(diào)整后R2=0.763，即認(rèn)知、吞咽、工具性日常生活活動能力、排泄這4 個變量進(jìn)入回歸方程（P＜0.001），解釋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評總變異的76.8%，說明模型的擬合效果較好。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.418～0.537，方差膨脹因子為1.923～2.412，考慮自變量之間不存在多重共線性。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評影響因素的多元逐步線性回歸分析

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量總體水平較低本研究根據(jù)中國人群開發(fā)建立的效用值積分體系計算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量效用值為（0.65±0.25）分，明顯低于南京市老年人的（0.84±0.13）分[13]，陜西省城鄉(xiāng)人群的平均值0.957 分[14]以及沈陽、北京、成都等城鄉(xiāng)居民的平均值0. 951 分[15]。同時，本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量健康自評為（67.16±19.18）分，也顯著低于南京市老年人的（77.22±11.12）分[13]，南京市居家和機(jī)構(gòu)老年人的（76.37±11.33）分[16]，第5 次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的平均值80.9 分[17]，沈陽、北京、成都等城鄉(xiāng)居民的（88.0±10.6）分[15]。 為此，我們將歐洲五維健康量表的5 個維度狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)日常活動維度顯著低于其他4 個維度， 較大程度拉低了生命質(zhì)量的分值。 推測原因主要是：（1）本研究對象以高齡老年人為主， 其平均年齡高達(dá)82.30歲，患有多種慢性疾病，身體功能較差，日?；顒幽芰p退； 其中81.3%的老年人存在不同程度的失能情況，27.8%的老年人生活完全需要依賴， 因此導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量總體水平較低。（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量直接影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量[18]。 但是目前我國大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所能提供的照護(hù)服務(wù)以生活照料等家政類服務(wù)為主，缺乏醫(yī)療護(hù)理等專業(yè)性要求較高的照護(hù)服務(wù)。因此，醫(yī)療護(hù)理性專業(yè)服務(wù)供給的不足， 也在一定程度上影響該方面需求較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的影響因素

3.2.1 認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的主要影響因素（B=0.806，P＜0.001）， 即認(rèn)知功能越好， 生命質(zhì)量健康自評越高。 推測可能與認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生活自理能力和社會功能等下降有關(guān)。 這也與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致。 諸葛毅等[19]和郭燕青等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知功能下降，其社會功能、日常生活能力也隨之衰退，軀體和心理更容易產(chǎn)生問題，進(jìn)而降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。綜上， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知功能顯著影響其生命質(zhì)量， 建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可優(yōu)先完善認(rèn)知功能方面的醫(yī)療護(hù)理性專業(yè)服務(wù)供給， 從而提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。

3.2.2 吞咽 本研究結(jié)果顯示， 吞咽功能對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評有顯著影響（B=4.415，P＜0.001），隨著吞咽功能下降，生命質(zhì)量健康自評降低。推測原因可能是絕大部分牙齒脫落的老年人，咀嚼功能都存在不同程度的減弱，影響其吞咽功能，進(jìn)而影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的日常飲食， 導(dǎo)致其生命質(zhì)量下降。這與其他類似研究結(jié)果基本一致。第3 次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46.86%的老年人在失牙后不能進(jìn)行及時修復(fù)，口腔修復(fù)意識較低。而牙列缺失是老年人的常見病、多發(fā)病，會影響老年人的咀嚼和語言功能，進(jìn)而妨礙食物消化及社交活動，顯著影響老年人的生命質(zhì)量[21]。 因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年人的口腔保健意識， 改善老年人的咀嚼和吞咽功能，進(jìn)而提高老年人的生命質(zhì)量[22]。

3.2.3 工具性日常生活活動能力 本研究發(fā)現(xiàn)，工具性日常生活活動能力是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的主要影響因素之一（B=0.244，P＜0.001），工具性日常生活活動能力越強(qiáng)，生命質(zhì)量越高。推測主要是由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的工具性日常生活活動能力下降會導(dǎo)致其社會功能隨之衰退， 進(jìn)而降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。 這與國外類似研究結(jié)果一致。Allami 等[23]和Talarska 等[24]報道老年人的工具性日常生活活動能力下降， 會進(jìn)一步導(dǎo)致其身體功能和器官功能逐漸衰退，增加了患病率，使不適感增加，其生命質(zhì)量也因此而降低。 因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)提供者在照護(hù)老年人時， 應(yīng)重點關(guān)注工具性日常生活活動能力受損的老年人， 以提高其生命質(zhì)量。

3.2.4 排泄 本研究結(jié)果顯示，排泄功能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量健康自評的主要影響因素（B=2.025，P＜0.001），排泄功能受損，生命質(zhì)量隨之下降。 推測原因主要為大小便功能不暢或失禁會顯著影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。 這與類似研究結(jié)果基本一致。 班玲玲等[25]和楊心悅等[26]研究報道大小便功能則是指尿液和糞便的排泄情況， 大小便不暢引起的腹部脹痛及以及大小便失禁都會顯著影響老年人的生命質(zhì)量。 因此，建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)重點關(guān)注大小便功能受損的老年人，并及時提供專業(yè)性的功能改善服務(wù)，盡可能提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量總體水平較低，認(rèn)知功能、吞咽功能、工具性日常生活活動能力、排泄功能是其主要影響因素。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)重點關(guān)注認(rèn)知功能下降、吞咽功能障礙、工具性日常生活活動能力減退、排泄功能受損的老年人，并及時為老年人提供針對性的功能維持和改善服務(wù)， 進(jìn)一步完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)供給能力， 從而提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量。 本研究的不足之處主要在于評估的樣本數(shù)量較少， 只納入了一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的239 例老年人， 這使得本研究結(jié)果不可避免地存在樣本選擇方面的偏倚。 未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來源，探討住院老年人、接受居家上門服務(wù)的社區(qū)老年人等的生命質(zhì)量及影響因素。