韓曉亮，李 富，孫志鵬，安 勇

(1.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；2.定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000)

隨著交通事業(yè)的發(fā)達(dá)，高能量導(dǎo)致的創(chuàng)傷骨折臨床逐年增多，股骨骨折已成為臨床常見的的骨折，然而對于股骨遠(yuǎn)端甚至髁間的骨折，術(shù)后患肢疼痛，膝關(guān)節(jié)活動較差導(dǎo)致許多患者在臥床期間發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，即下肢深靜脈血栓 (Deep venous thrombosis，DVT)，嚴(yán)重時血栓脫落后患者出現(xiàn)致命性肺動脈栓塞[1]。有國內(nèi)文獻(xiàn)指出，骨科大手術(shù)后不采取相關(guān)預(yù)防措施，那么DVT的發(fā)生率為47.1%[2]。因此，大手術(shù)后如何選擇有效的預(yù)防措施必不可少，并且已經(jīng)在骨科學(xué)界達(dá)成共識[3]，臨床上對術(shù)后DVT患者采取多種模式聯(lián)合預(yù)防，但對于基礎(chǔ)疾病較多患者，存在禁忌證和并發(fā)癥，術(shù)后抗凝風(fēng)險較高，然而一些研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治DVT上有較好的效果。中醫(yī)將DVT歸為“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇，DVT在中醫(yī)學(xué)屬“脈痹”，為血瘀證，股骨遠(yuǎn)端骨折患者，因涉及膝關(guān)節(jié)活動，患肢疼痛而缺乏功能鍛煉，易形成瘀血，經(jīng)脈受阻不暢，氣滯血瘀；而瘀正是中醫(yī)學(xué)中血栓形成的病理基礎(chǔ)：氣虛則血瘀[4]。對于血瘀，中醫(yī)辨治為補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)、行氣止痛，治療總則為益氣、化瘀活血，而補(bǔ)陽還五湯具有益氣活血通絡(luò)的作用。本研究旨在對股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后氣虛血瘀證患者采用補(bǔ)陽還五湯加減口服聯(lián)合CPM機(jī)，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，同時觀察術(shù)后凝血及血液流變學(xué)指標(biāo)變化，以評估其對術(shù)后凝血功能的影響，評估其預(yù)防DVT的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年10月-2019年5月骨科收治的股骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)治療患者120例，根據(jù)治療方案不同隨機(jī)平分為兩組，各60例。其中中藥組含男38例、女22例，年齡22～70歲，平均年齡(47.95±16.09)歲；對照組含男40例、女20例，年齡20～68歲，平均(47.13±16.31)歲；按手術(shù)方式，鋼板固定40例，髓內(nèi)釘固定80例。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者入院后均行股骨(包膝關(guān)節(jié))X線檢查，涉及股骨髁則行CT平掃；②患者均為新鮮閉合性骨折，術(shù)前彩超檢查無血管、神經(jīng)損傷及DVT發(fā)生，傷前1周內(nèi)未服用任何影響凝血指標(biāo)的藥物；③所有患者治療前均自愿簽署知情同意書，愿意配合研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；②對本研究藥物過敏者；③其他原因引起的病理性骨折者；④癌癥或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑤手術(shù)禁忌證者。

1. 4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①遵醫(yī)囑差者(服藥依從性<90%者)；②口服中藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者；③ 治療途中出現(xiàn)Plt降低至正常值30%以上或終止口服藥物者；④治療期間口服其他制劑可能影響研究結(jié)果者。

1.5 治療方法

兩組患者入院后均進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，兩組手術(shù)由同一主任醫(yī)師主刀，術(shù)后常規(guī)放置引流，墊高患肢，中藥組術(shù)后次日口服補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；對照組次日由康復(fù)師行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時給予低分子肝素鈣(5 000單位皮下注射/d)，預(yù)防DVT發(fā)生，中藥組方：黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎15 g，地龍10 g，紅花15 g，桃仁15 g。人工煎藥至400 mL，每次溫服200 mL，2次/d，分早晚飯后服。兩組均治療2周，術(shù)后其余治療相同。

1.6 檢測指標(biāo)

治療期間，記錄兩組術(shù)前，術(shù)后2 d、7 d、14 d凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)與纖溶指標(biāo)D2聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)變化(兩組標(biāo)本由同一高年資檢驗師當(dāng)天檢測)以及兩組術(shù)后7 d、14 d患肢腫脹情況，以髕骨上緣15 cm處大腿最大周徑為測量標(biāo)準(zhǔn)。同時比較兩組術(shù)后7 d、14 d膝關(guān)節(jié)HSS評分。術(shù)后14 d依據(jù)DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 5-6]，對二組患者行下肢血管彩色多普勒檢查(由固定高年資醫(yī)師操作)，檢查有無血栓形成。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方式、骨折分型(Muller分型)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組患者性別、年齡、內(nèi)固定方式比較 (n)

表2 兩組患者股骨遠(yuǎn)端骨折Muller分型 (n)

2.2 結(jié)果分析

表3結(jié)果顯示：兩組術(shù)前及術(shù)后2 d各血液學(xué)檢測指標(biāo)及患肢腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；而治療7 d后，除兩組PT變化比較無統(tǒng)計學(xué)差異外(P>0.05)，其余術(shù)后7 d、14 d兩組APTT、D-D、FIB指標(biāo)均較術(shù)前改善，中藥組APTT延長，D-D和FIB明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0. 05)，表明術(shù)后CPM機(jī)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯能降低術(shù)后血栓形成風(fēng)險，并改善血液高凝狀態(tài)。兩組術(shù)前患肢腫脹周徑比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但治療7 d后，兩組大腿周徑有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；中藥組大腿腫脹明顯減輕，而治療14 d后兩組大腿周徑比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可見補(bǔ)陽還五湯較低分子肝素鈣術(shù)后消腫更快。

表3 兩組患者各時間段血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 兩組各時間段膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)前與術(shù)后2 d比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療7 d及14 d后分析中藥組膝關(guān)節(jié)HSS評分，較對照組高，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表明CPM機(jī)相對于人工輔助功能鍛煉，可早期改善患膝功能，見表4。

表4 兩組患者各時間段膝關(guān)節(jié)HSS評分變化比較

2.4 兩組血栓形成情況比較

兩組術(shù)后2周行雙下肢血管彩超檢查，中藥組無血栓形成，對照組有2例形成下肢血栓，考慮原因為患者股骨髁間粉碎骨折，膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，人工輔助功能活動差，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU溶栓治療。

3 討論

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科大手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后患者因肢體疼痛而減少關(guān)節(jié)活動，致使下肢血流緩慢瘀血形成。孫思邀《備急千金藥方》有“氣血疲滯則痛，脈道阻塞則腫，久疲而生熱”的記載，表明在古代對于DVT的形成已有一定認(rèn)識。中醫(yī)認(rèn)為濕、瘀為DVT主病機(jī)，屬“脈痹”“瘀血”“腫脹”等范疇。治則以清熱利濕、活血化瘀、經(jīng)絡(luò)通暢為主。張玥等[7]分析總結(jié)侯玉芬治療DVT的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)侯玉芬將此病分為：血瘀濕重型；濕熱蘊(yùn)結(jié)型；脈絡(luò)瘀阻型；脾虛血瘀型；DVT屬血瘀型，主治以健脾益氣、活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減。陳光等[8]也將DVT分為4型，對于氣虛血瘀型，治以益氣和營、活血通絡(luò)，方選補(bǔ)陽還五湯?！夺t(yī)林改錯》也指出氣血病易生瘀血，中醫(yī)認(rèn)為氣虛必血瘀，氣傷痛，形傷腫；而股骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致受損，氣血逆轉(zhuǎn)，氣血瘀滯，氣血不通導(dǎo)致肢體疼痛，患肢表現(xiàn)為疼痛、腫脹[9]。本研究顯示：補(bǔ)陽還五湯在治療早期較低分子肝素鈣治療，能明顯消腫。目前臨床術(shù)后預(yù)防DVT以低分子肝素鈣為主，但是對于某些存在禁忌證的患者，并不是所有均適合低分子肝素抗凝，術(shù)后潛在形成血栓的風(fēng)險較高，因此，對于此類患者的預(yù)防，中藥抗凝成為首選。鄧雄偉等[10]采用補(bǔ)陽還五湯治療高齡股骨粗隆間骨折36例，術(shù)后血管彩超檢查無1例血栓形成。付振等[11]對補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行藥理研究，發(fā)現(xiàn)其具有抗血栓和抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫、修復(fù)神經(jīng)、促進(jìn)骨折愈合等多種功效。林翔等[12]認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯具有擴(kuò)血管、改善循環(huán)、降血脂、抗血小板聚集、溶解或預(yù)防血栓等效用。補(bǔ)陽還五湯加味口服可預(yù)防術(shù)后血栓形成，本研究結(jié)果還顯示，補(bǔ)陽還五湯對預(yù)防股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后深靜脈血栓形成和減輕患肢腫脹具有良好效果，臨床應(yīng)用較為安全。劉堂正等[13]以補(bǔ)陽還五湯治療骨科手術(shù)后DVT患者140例，總有效率達(dá)94.29%。劉丹瓊等[14]采用補(bǔ)陽還五湯治療脛骨平臺骨折61例，術(shù)后14天復(fù)查均無DVT發(fā)生?？傊?，經(jīng)絡(luò)不暢、血凝瘀阻為DVT主要病機(jī)。補(bǔ)陽還五湯具有益氣活血、通絡(luò)化瘀之功效，湯中君藥黃芪兼補(bǔ)氣、祛瘀、活血通絡(luò)，本研究結(jié)果與以上觀點(diǎn)基本相符。對于股骨髁骨折伴韌帶受損患者，大多疼痛難忍，活動較差，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直、功能障礙，而CPM機(jī)相比人工鍛煉，可顯著改善關(guān)節(jié)功能狀況。只有活動才能增加血運(yùn)速度，減少瘀阻，陳勝權(quán)等[15]對30例患者，在膝部骨折術(shù)后行CPM機(jī)鍛煉聯(lián)合護(hù)理康復(fù)，可顯著改善患膝功能。本研究證實補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合CPM機(jī)可有效降低股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)及血栓發(fā)生，減輕患肢腫脹程度，提高關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而預(yù)防DVT的發(fā)生；相比低分子肝素，補(bǔ)陽還五湯副作用小、價格低廉、療效確切，是預(yù)防股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后DVT發(fā)生的一種有效治療方案，值得臨床推廣。