孫海燕，宋素彩，陳妹欽，陳武進(jìn)

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

惡性腹水是由多種中晚期惡性腫瘤引起的一種病理狀態(tài)，臨床常見(jiàn)于消化道腫瘤、婦科腫瘤、乳腺癌等惡性腫瘤。惡性腹水發(fā)生后，隨著疾病進(jìn)展，漿膜腔內(nèi)積液逐漸增加，引起患者腹脹、納差、全身水腫，甚至呼吸困難、呼吸窘迫等危重情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也是預(yù)后差的標(biāo)志。清·吳師機(jī)在《理瀹駢文》中云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化?！薄督饏T要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”十棗湯為治療懸飲、支飲的重要方劑，現(xiàn)臨床多用于肝硬化腹水、滲出性胸膜炎等有上述癥狀者。惡性腹水患者?？梢?jiàn)上述諸證，在臨床中亦可用此方化裁，有較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年3月在本院就診的惡性腹水患者46例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各23例，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究組中男15例，女8例，年齡37～89歲，平均年齡(61.48±11.96)歲；對(duì)照組中男10例，女13例，年齡41～89歲，平均年齡(65.09±11.31)歲。兩組患者的性別比例、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物診斷為惡性腫瘤的患者；②經(jīng)查體、B超或影像學(xué)檢查診斷為腹腔積液的患者；③患者腹腔積液中查找到癌細(xì)胞，或腹水CEA水平高于50 ng/mL，或腹水DNA倍體異常；④做過(guò)抗腫瘤治療(包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等)，但已停用1月以上，或拒絕接受抗腫瘤治療；⑤無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能衰竭表現(xiàn)，生活質(zhì)量按卡氏評(píng)分在30分及以上，預(yù)計(jì)生存期在1個(gè)月以上；⑥年齡>18歲；⑦觀察期間停用一切與本病治療相關(guān)的治療。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《肝硬化腹水中醫(yī)治療規(guī)范專家共識(shí)意見(jiàn)》(2011年，海南)中脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①腹大脹滿，形似蛙腹，朝輕暮重；②面色萎黃，怯寒肢冷；③舌淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)。次癥：①脘悶納呆，食少便溏；②肢冷喜暖，下肢水腫；③小便短少不利；④脈沉弦。以上各癥具備2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。

1.3 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥利尿治療：呋塞米注射液20 mg靜脈注射qd，氫氯噻嗪片25 mg qd，螺內(nèi)酯片40 mg tid，療程14天。

研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用十棗湯藥粉(芫花1 g、甘遂1 g、大戟1 g、大棗10 g四味中藥生藥研成細(xì)粉，過(guò)80目篩，因芫花、大戟中藥材未中標(biāo)，改用豬苓、澤瀉、大腹皮、大黃等代替，藥材及加工成品均由福建省人民醫(yī)院藥劑科提供并加工包裝)13 g敷于神闕穴6 h后，加艾灸治療(齊齊哈爾市祥和中醫(yī)器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DAJ-10型多功能艾灸儀)，溫度設(shè)定為45 ℃，單次治療30 min，療程14天。

1.4 觀察指標(biāo)

有效性評(píng)價(jià)：觀察兩組患者的腹水量、尿量、腹圍、體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分)及生活質(zhì)量評(píng)定(KPS評(píng)分)、血漿白蛋白水平、總生存期。

安全性指標(biāo)：于治療前后分別檢測(cè)：①一般體檢項(xiàng)目：T、P、R、BP等；②心電圖；③肝、腎功能；④三大常規(guī)。同時(shí)觀察并記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如過(guò)敏、皮損或起泡等情況，及時(shí)處理。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)影像學(xué)結(jié)果結(jié)合1979年WHO制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)腹水量(經(jīng)B超測(cè)量)。完全緩解(CR)：腹水消失；部分緩解(PR)：腹水深度縮小≥50%；穩(wěn)定(SD)：腹水深度縮小<50%或增加≤25%；進(jìn)展(PD)：腹水較治療前增加>25%。CR+PR+SD為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

研究組患者總有效率為73.91%，顯著高于對(duì)照組的43.48%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者患者治療前后尿量比較

治療前兩組患者尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者尿量均多于治療前，且研究組患者尿量多于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后腹圍比較

治療前兩組患者腹圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者腹圍均小于治療前，且研究組患者腹圍小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腹圍比較

2.4 兩組患者治療前后體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分)比較

兩組患者治療前PS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PS評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后PS評(píng)分比較

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量(KPS評(píng)分)比較

治療前，兩組患者KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者KPS評(píng)分均高于治療前，且研究組患者KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后KPS評(píng)分比較

2.6 兩組患者治療前后血漿白蛋白水平比較

治療前，兩組患者血漿白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血漿白蛋白水平均高于治療前，且研究組患者血漿白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后血漿白蛋白水平比較

2.7 安全性評(píng)價(jià)

在整個(gè)治療過(guò)程中，有2例患者采用十棗湯外敷神闕穴時(shí)間超過(guò)1 h，出現(xiàn)1 cm×1 cm水泡，無(wú)瘙癢、刺痛等不適，經(jīng)觀察，未予處理，自行緩解。兩組患者治療前后一般體檢項(xiàng)目，心電圖，肝、腎功能檢測(cè)，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)均正常。

3 討論

惡性腹水多因晚期惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞擴(kuò)散到腹膜或癌性浸潤(rùn)引起，多見(jiàn)于晚期卵巢癌、肝癌患者，預(yù)后極差，1年生存率<10%[1]。目前臨床上多采用腹腔穿刺、腹腔靜脈分流及腹腔灌注等手段治療該病，但其不良反應(yīng)明顯，且易復(fù)發(fā)，特別是消化道不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。惡性腹水屬于中醫(yī)學(xué)中“鼓脹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為鼓脹……有時(shí)有復(fù)發(fā)者何也？此飲食不，故時(shí)有病也”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！彼疄殛幮?，久病終將損耗脾腎之陽(yáng)，脾陽(yáng)虧虛致水濕運(yùn)化不利，腎陽(yáng)虧虛則水濕泛濫。多臟腑的功能不利，氣血津液運(yùn)行失暢，導(dǎo)致毒聚水停、氣滯血瘀，日久則血、氣、痰、瘀等多種病理產(chǎn)物停滯體內(nèi)，五臟受損，發(fā)為該病[2]。因此，及時(shí)且有效地消除或控制惡性腹水的發(fā)展刻不容緩。

十棗湯出自著名醫(yī)家張仲景所著典籍《傷寒論》，該方由甘遂、大戟、芫花、大棗四味藥組成，藥精力專，是峻下逐水的代表方劑。鄧甜甜等[3]通過(guò)艾氏小鼠腹水瘤模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)十棗湯與順鉑聯(lián)用可能通過(guò)升高IL-2、IFN-γ含量及降低TNF-α、VEGF含量，以達(dá)到明顯抑制惡性腹水的作用；其所含巨大戟烷型二萜類成分是發(fā)揮瀉水逐飲作用的有效成分[4]。但因本方中甘遂、大戟、芫花三藥均具有毒性，且藥性峻猛，內(nèi)服恐損傷正氣，臨床內(nèi)服的情況不多。惡性腫瘤患者晚期常因病久傷正及抗腫瘤治療的毒副作用等使得正氣日漸耗損，以脾腎陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。因此筆者根據(jù)內(nèi)病外治理論及原方“棗湯送末”的煎服法，將此方研成細(xì)粉，用以外敷。此法不經(jīng)口服，對(duì)胃腸道刺激小，有效避免影響食欲，無(wú)創(chuàng)傷性，且副作用小、起效快，使用方便，在經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性兩方面都更易被患者接受，可在臨床中推廣。十棗湯內(nèi)服可出現(xiàn)二便利的情況，即小便量增加，出現(xiàn)水樣便，而筆者在臨床中觀察到十棗湯外敷也可出現(xiàn)小便量增加的現(xiàn)象，并能一定程度上控制腹水增加。需要注意的是，貼敷處皮膚可能出現(xiàn)發(fā)紅、起皰等反應(yīng)，單次貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或長(zhǎng)期使用對(duì)皮膚有較大刺激，臨床應(yīng)注意觀察，及時(shí)處理。

彭靖淇等[5]以甘遂、黃芪、附子、茯苓、澤瀉、桂枝諸藥為主要成分的溫陽(yáng)利水方外敷治療晚期腫瘤惡性腹水患者，結(jié)果顯示其可明顯提高機(jī)體免疫功能，改善腹水情況，提高整體治療效果，且安全性高。宋鳳麗[6]通過(guò)測(cè)定血中IFN-γ、IL-4水平，判斷Th1/Th2的狀態(tài)，揭示了溫陽(yáng)利水方外敷治療腹水的機(jī)制與細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)有關(guān)。淦菊保等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)鼓脹熱敏穴高發(fā)區(qū)為神闕穴，通過(guò)艾灸神闕穴可以明顯改善患者畏寒肢冷、雙下肢浮腫等脾腎陽(yáng)虛癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“針?biāo)粸椋闹恕！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》中云：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?；寒者灸之，使其氣?fù)溫也?！庇捎谒疄殛幮埃龊畡t凝，得溫則行，溫?zé)嶂奢o助陽(yáng)氣宣散濕邪。神闕穴是陰脈之海任脈的重要穴位之一，任脈主調(diào)節(jié)津液及全身血液，且臍周皮膚淺薄，毛細(xì)血管分布密集，藥物透皮吸收好，生物利用度高[8]。

綜上所述，十棗湯力專效猛，加之艾灸溫暖鼓動(dòng)脾腎陽(yáng)氣，標(biāo)本兼治，攻逐水飲，溫陽(yáng)利水，使脾胃中焦陽(yáng)氣運(yùn)化、腎氣開(kāi)闔、肺氣肅降，最終水道通調(diào)，氣血和暢，五臟六腑各司其職，水邪得利而腹脹消除。外用藥敷臍和艾灸皆是有效、安全、簡(jiǎn)便的用藥途徑。十棗湯外敷神闕穴加艾灸治療能減輕脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水患者的腹水情況，一定程度上改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，安全性好，是值得在臨床中運(yùn)用的簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)特色療法。