郭志卂，張山東，邢陸強(qiáng)，肖昕菀，木開旦斯·艾爾肯，黃 剛

(新疆醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種常見的以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、壓痛、腫脹、活動受限和變形等，可并發(fā)全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，該病發(fā)病率高(0．5%～1%)，易反復(fù)發(fā)作，病情漸進(jìn)，病勢纏綿，致殘率高，嚴(yán)重危害患者健康[1-3]。參照RA的臨床特征，可將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸入中醫(yī)“痹證”的范疇，其病因內(nèi)由素體虧虛、衛(wèi)外不固、筋脈失養(yǎng)、肝腎虧虛所致；外由風(fēng)寒濕之邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)進(jìn)而影響臟腑機(jī)能[4]。中醫(yī)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證論治，具有療效可靠且安全性高，有利于緩解患者疼痛、減緩疾病發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)[5-7]。但由于長期以來缺乏對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的證候及辨證分型的規(guī)范研究，診療效果難以用更加詳細(xì)的資料呈現(xiàn)，從而降低了臨床科研成果的可信度和科學(xué)性。為此，我們于2019年6月起在新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，采集大量臨床病例資料，并建立數(shù)據(jù)庫，對比探究新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要中醫(yī)證型的分布規(guī)律，以期對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證論治及其進(jìn)一步的研究提供更全面客觀的參考依據(jù)。

1 資料

1.1 研究對象

選取2019 年6月—2019 年12月，就診于新疆維吾爾族自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕科且確診為RA 的住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR) 2010年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)[17]。

1.2.2 中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[7]，制定風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入病例必須符合以下全部條件：①年齡超過18歲；②近3年來生活在新疆地區(qū)；③符合指南中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④病例資料完整，包括病史、癥狀、體征、舌苔、脈象、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在下列任一情況，排除在本研究之外：①年齡在18 歲以下；②不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③非新疆地區(qū)常住人口或雖為本地戶籍但長期居住于外地者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤合并有循環(huán)、造血、消化、呼吸、泌尿生殖及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者或精神病患者；⑥合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕免疫疾病的患者；⑦病例資料不完整者。

2 方法

2.1 病例收集方法

本研究為流行病學(xué)調(diào)查研究，收集2019年6 月—2019 年12 月新疆維吾爾族自治區(qū)中醫(yī)院風(fēng)濕科收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者病歷資料，依照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選。

2.2 收集資料內(nèi)容

患者的基本病情資料包括：癥狀、舌脈、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等；一般信息包括：姓名、性別、職業(yè)、年齡、病程、飲食習(xí)慣和BMI等。為確保入庫數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，將由專人進(jìn)行輸錄，兩人進(jìn)行審核。審核無誤后，對數(shù)據(jù)進(jìn)一步匯總、篩選，建立電子數(shù)據(jù)庫。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將電子數(shù)據(jù)庫完善后，使用SPSS 22．0開展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。證候分布及均值比較采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0．05) 。

3 結(jié)果

3.1 病例基本情況

本研究共收集病例234例，排除無效病例11例，得到錄入病例223例，其中男56例(25.1%) 、女167例(74.9%)，男女比例約為1∶2.98。患者年齡18～82歲，平均(55.70±12.26 ) 歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程1月至43年，平均(7.78±7.99 ) 年。

3.2 中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比

223例患者中，依照證型例數(shù)排布如下：風(fēng)濕痹阻證(51例)、寒濕痹阻證(26例)、濕熱痹阻證(30例)、痰瘀痹阻證(47例)、瘀血阻絡(luò)證(11例)、氣血兩虛證(13例)、肝腎不足證(34例)、氣陰兩虛證(11例) 。分別將各類證型與其余證型比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各證型與其余證型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 RA 證型分布構(gòu)成比

3.3 可能影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型分布的相關(guān)因素分析

3.3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型分布與性別的相關(guān)性 查閱資料[3]可見各證型的發(fā)病女性約為男性3倍，但各證型RA 患者之間男女構(gòu)成比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.969，P=0.255)，結(jié)果見表2。

表2 RA證型與性別的關(guān)系 [n(%)]

3.3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型分布與年齡的相關(guān)性 采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，不同年齡段患者各證型間構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014) 。在年齡≤40歲患者中，證型分布依次為：風(fēng)濕痹阻證>痰瘀痹阻證>寒濕痹阻證>肝腎不足證>濕熱痹阻證；在年齡≤60歲患者中，證型分布依次為：風(fēng)濕痹阻證>痰瘀痹阻證>濕熱痹阻證>肝腎不足證>寒濕痹阻證>氣血兩虛證>瘀血阻絡(luò)證>氣陰兩虛證；在年齡>60歲患者中，證型分布依次為：痰瘀痹阻證>肝腎不足證>濕熱痹阻證>寒濕痹阻證>風(fēng)濕痹阻證>氣陰兩虛證證>氣血兩虛證=瘀血阻絡(luò)證。研究顯示，風(fēng)濕痹阻證在≤40歲和≤60歲兩個(gè)年齡段中占最大比例，痰瘀痹阻證在>60歲這一年齡段中占最大比例。結(jié)果見表3。

3.3.3 RA證型與病程的相關(guān)性 確診患者的各中醫(yī)證型分布比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.646，P=0.365) 。病程≤5年者(占總樣本量50%)，證型分布依次為：風(fēng)濕痹阻證痰>瘀痹阻證>濕熱痹阻證>寒濕痹阻證>肝腎不足證>氣血兩虛證=瘀血阻絡(luò)證>氣陰兩虛證；病程>5年者(占總樣本量50%)，證型分布排序變化為：痰瘀痹阻證>肝腎不足證>風(fēng)濕痹阻證>濕熱痹阻證>寒濕痹阻證>氣血兩虛證=氣陰兩虛證>瘀血阻絡(luò)證。結(jié)果見表4。

表3 不同年齡段RA患者中醫(yī)證型分布情況 [n(%)]

表4 不同病程RA患者證型分布情況 [n(%)]

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可歸于中醫(yī)“痹證”“尪痹”等范疇，中醫(yī)多診斷其為“尪痹”[7]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《臨證指南醫(yī)案》亦云：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！薄鹅`樞·癰疽》載：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。”現(xiàn)代臨床亦多以此為切入點(diǎn)進(jìn)行診治[8]。著名的風(fēng)濕關(guān)節(jié)病專家婁多峰認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)多為脾虛邪侵、濕濁痰瘀痹阻，他臟兼挾，肝腎明顯[9]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)外因多為風(fēng)寒濕邪侵襲；內(nèi)則多見正氣不足，氣機(jī)失調(diào)不宣，長此以往則生痰化瘀，閉阻經(jīng)絡(luò)，使臟腑功能失調(diào)。

本研究發(fā)現(xiàn)，新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型以風(fēng)濕痹阻證、痰瘀痹阻證居多，究其原因可能一方面與新疆地區(qū)地處西北，冬季寒冷干燥多降雪、風(fēng)沙較多等導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪易于侵入機(jī)體，阻滯氣機(jī)形成風(fēng)寒濕痹證；另一方面因?yàn)樾陆貐^(qū)冬季時(shí)間較長，人們運(yùn)動相對較少；居民飲食結(jié)構(gòu)以肉食為主，且好飲酒導(dǎo)致素體痰濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)形成痰瘀痹阻證，印證了先前所述的病因病機(jī)。另外，濕熱痹阻證也并不少見。我們認(rèn)為這仍然與當(dāng)?shù)氐娘嬍车壬盍?xí)俗有密切關(guān)系[10-11]。研究顯示，肝腎不足亦為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見證型，患者多以老年人為主，且病程多大于5年?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！鄙L壯老已，是無法避免的生理過程，老年人易受邪侵、較青壯年更易生病正是臟腑機(jī)能漸衰、精血化生乏力的外在體現(xiàn)。

流行病學(xué)研究顯示，全球范圍內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病的男女比約為1∶3[3]。本研究統(tǒng)計(jì)得出新疆地區(qū)RA患病的男女比例約為1∶2.98，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相同[12-13]。有調(diào)查顯示，絕大多數(shù)證型的患病情況多為女性大于男性，但統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示各證型在性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此我們認(rèn)為性別不是影響新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布的特異性因素。

本研究初步研究了新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型以風(fēng)濕痹阻證為主，其次為痰瘀痹阻證、肝腎不足證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證，氣血兩虛證、瘀血阻絡(luò)證與氣陰兩虛證相對較少。同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，影響新疆地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的其中一個(gè)特異性因素是年齡。通過查閱文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，其他慢性疾病雖然在證型上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不盡相同，但中年人虛實(shí)夾雜證多見，而老年人虛證的比例更高[14-16]。這也印證了《素問·評熱病論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！比欢捎谘芯恐写嬖诓±杉瘯r(shí)間短、病例數(shù)較少等原因，對數(shù)據(jù)的精確性有一定的影響。因此在今后關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的相關(guān)研究中，應(yīng)更加全面地考慮各種問題，使調(diào)查數(shù)據(jù)更加詳實(shí)可靠。從而更加深入細(xì)致地揭示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的特征，探討其病因病機(jī)的轉(zhuǎn)化發(fā)展規(guī)律，對其開展更加規(guī)范具體、行之有效的診療與研究。