羅 紅

贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341600

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為臨床常用局麻方式，主要通過(guò)阻滯脊神經(jīng)，在相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉效應(yīng)[1]。鹽酸羅哌卡因?yàn)樾滦王０奉?lèi)麻藥，具有高度感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯相分離的特點(diǎn)，且對(duì)心血管、中樞神經(jīng)等毒性作用較小[2]?，F(xiàn)階段，鹽酸羅哌卡因多用于硬膜外阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯雖有報(bào)道，但最佳使用劑量仍存在差異?；诖?，本研究通過(guò)分析不同劑量鹽酸羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者中的應(yīng)用效果，明確鹽酸羅哌卡因的最佳使用劑量，從而為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，回顧性分析2019年7～12月100例于我院行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者的臨床資料，將其中50例采用中等劑量鹽酸羅哌卡因的患者納入對(duì)照組，將另外50例采用小劑量鹽酸羅哌卡因的患者納入觀察組，患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重器質(zhì)性疾病者；②精神疾病、溝通障礙者；③惡性腫瘤、急性感染期患者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑤硬膜外置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)1 min 者；⑥膀胱頸口硬化、前列腺增生、不穩(wěn)定膀胱患者；⑦免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑧術(shù)中使用靜脈輔助藥物者；⑨有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證者[4]。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 中等劑量鹽酸羅哌卡因 兩組患者入室后，行低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，隨后選其L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，垂直刺入腰穿針，至蛛網(wǎng)膜下腔后，回吸，見(jiàn)腦脊液流出，給予對(duì)照組0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180904，規(guī)格：10 ml∶75 mg）2 ml，緩慢推注，完成后退針。

1.2.2 小劑量鹽酸羅哌卡因 觀察組患者穿刺成功后，推注0.5%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的麻醉效果、舒適度（BCS）評(píng)分、自主排尿功能、留置導(dǎo)尿情況以及并發(fā)癥總發(fā)生率。

①麻醉效果：包括平面固定時(shí)間以及術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。②BCS評(píng)分：采用BCS評(píng)分表[5]評(píng)估兩組術(shù)后3 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）以及術(shù)后24 h（T3）舒適度，該評(píng)分表共計(jì)4分，分值越高則舒適度越好。③自主排尿功能：比較兩組術(shù)前、T3時(shí)的排尿次數(shù)、殘余尿量、最大膀胱壓容積，采用Nidoc 970C 尿動(dòng)力學(xué)分析儀（成都維信電子科大新技術(shù)有限公司）測(cè)定。④留置導(dǎo)尿情況：比較兩組術(shù)后留置導(dǎo)尿率。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、頭痛、尿失禁以及惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

觀察組患者的平面固定時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

組別 平面固定時(shí)間 術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值72.31±10.26 102.85±13.98 12.453 0.000 170.35±28.69 151.42±25.73 3.473 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者T2、T3時(shí)的BCS評(píng)分高于本組T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組T1時(shí)比較，*P<0.05

組別 T1 T2 T3對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值2.07±0.32 2.61±0.39 7.569 0.000 2.43±0.36*2.70±0.42 3.451 0.001 2.50±0.41*2.75±0.48 2.800 0.006

2.3 兩組患者手術(shù)前后自主排尿功能的比較

兩組患者術(shù)前的自主排尿功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者T3時(shí)的排尿次數(shù)、殘余尿量均上升，最大膀胱壓容積均下降，但觀察組患者T3時(shí)的排尿次數(shù)、殘余尿量低于對(duì)照組，最大膀胱壓容積高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4 兩組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿情況的比較

觀察組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿率為6.00%（3/50），低于對(duì)照組的50.00%（25/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.008，P<0.001）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱(chēng)腰麻，多用于下肢、下腹部手術(shù)以及接臺(tái)手術(shù)，具有起效快、阻滯范圍廣、阻滯完全等優(yōu)勢(shì)[6]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，易受腦脊液稀釋?zhuān)率蛊渥铚秶白铚疃仁艿接绊?，加之患者脊柱生理結(jié)構(gòu)存在差異、注藥方向及注藥速度不一，易造成藥物擴(kuò)散范圍不同，從而產(chǎn)生不同的麻醉效果，影響手術(shù)進(jìn)程[7]。因此，積極探尋合適的局麻藥物及最佳藥物濃度具有重要意義。

表4 兩組患者手術(shù)前后自主排尿功能的比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后自主排尿功能的比較（±s）

組別 排尿次數(shù)（次） 殘余尿量（ml） 最大膀胱壓容積（ml）對(duì)照組（n=50）術(shù)前T3 t值P值觀察組（n=50）術(shù)前T3 t值P值7.20±1.29 13.92±2.67 16.025 0.000 10.13±3.75 46.74±8.22 28.652 0.000 394.54±38.10 212.70±28.65 26.973 0.000 t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值tT3組間比較值PT3組間比較值7.23±1.28 10.81±2.40 9.307 0.000 0.117 0.907 6.125 0.000 10.18±3.76 35.69±7.36 21.825 0.000 0.067 0.947 7.082 0.000 396.87±40.09 275.03±30.29 17.146 0.000 0.298 0.766 10.571 0.000

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

鹽酸羅哌卡因?qū)賳我粚?duì)映體結(jié)構(gòu)長(zhǎng)效局麻藥，脂溶性較低，最大血漿濃度和劑量成正比，符合線性藥代動(dòng)力學(xué)，其作用機(jī)制主要為阻斷鈉離子通道，抑制鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而可逆性阻礙神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛及麻醉效用[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的平面固定時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較早，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分均較高（P<0.05）；兩組患者T3時(shí)的排尿次數(shù)、殘余尿量均上升，最大膀胱壓容積均下降，但觀察組患者T3時(shí)的排尿次數(shù)、殘余尿量低于對(duì)照組，最大膀胱壓容積高于對(duì)照組（P<0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組留置導(dǎo)尿率及并發(fā)癥總發(fā)生率均較低（P<0.05），提示在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中應(yīng)用小劑量鹽酸羅哌卡因效果更佳，利于提升患者術(shù)后舒適度，減輕其自主排尿功能受損程度，降低留置導(dǎo)尿率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：采用小劑量鹽酸羅哌卡因可有效避免麻藥下沉，促使其停留于L3～4間隙，從而維持有效藥物濃度，減少擴(kuò)散，進(jìn)而延長(zhǎng)平面固定時(shí)間[10]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能的影響取決于阻滯平面的高度，當(dāng)鹽酸羅哌卡因用藥劑量較大時(shí)，其阻滯平面較高、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯范圍較大，易造成肋間肌麻痹，產(chǎn)生呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而影響機(jī)體重要臟器的氧供及逼尿肌、膀胱頸部功能，增加留置導(dǎo)尿率，延遲術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而誘發(fā)尿潴留、尿失禁等癥狀[11-12]。此外，采用較大劑量羅哌卡因可增加脊髓組織內(nèi)鈣離子濃度，促使超微結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，繼而導(dǎo)致脊髓組織缺血、壞死，產(chǎn)生劇烈疼痛，影響患者恢復(fù)[13]。通過(guò)減少用藥劑量，可有效降低阻滯平面，縮小麻痹范圍，繼而減輕毒性反應(yīng)，改善機(jī)體內(nèi)循環(huán)，緩解自主排尿障礙，同時(shí)調(diào)節(jié)脊髓組織內(nèi)鈣離子濃度，降低術(shù)后疼痛程度，進(jìn)而提升患者舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。而由于鹽酸羅哌卡因總血漿清除率較高，終末半衰期較短，使用較小劑量時(shí)藥物積累現(xiàn)象更少，利于避免對(duì)心血管及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，減少頭痛、惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中應(yīng)用小劑量鹽酸羅哌卡因效果更佳，利于提升患者術(shù)后舒適度，減輕其自主排尿功能受損程度，降低留置導(dǎo)尿率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣使用。