李 東

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西百色 533000

腦梗死（CVA）現(xiàn)已是高發(fā)病率、高致殘率的疾病[1]。據(jù)調查顯示，我國每年新發(fā)CVA患者為200萬，其中67%的患者伴隨認知障礙現(xiàn)象，而這些患者中又有1/3 發(fā)展為癡呆，嚴重影響患者自理日常生活，使生活質量明顯下降[2]。因此要對該類患者進行早期診斷及干預。在《成人卒中康復指南》中，強調CVA患者需要重視記憶與認知評估和康復在CVA 康復中的重要性（IA級推薦）[3]。但傳統(tǒng)的康復訓練重在預防關節(jié)畸形、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥上，且形式過于枯燥，脫離真實的環(huán)境，忽視了科學的認知功能訓練，患者多存在抵觸心理，故很多治療較難開展，治療效果更是不盡人意[4]。因此認知功能訓練的臨床優(yōu)勢逐漸凸顯，本研究以我院收治的60例老年CVA患者為研究對象，評價認知功能訓練對其運動功能和日常生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院治療的60例CVA患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。研究組中，年齡65～88歲，平均（76.05±2.05）歲；男16例，女14例；病程3～10個月，平均（6.52±2.14）個月。對照組中，年齡66～89歲，平均（76.48±3.72）歲；男15例，女15例；病程2～11個月，平均（6.79±2.06）個月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意，且通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組接受藥物治療和康復訓練，并講解疾病相關知識?；颊呷朐汉蟮?天進行的常規(guī)肢體康復運動指導。每2 小時協(xié)助患者翻身1次，背部放置軟墊以防壓瘡，視患者病情由被動運動逐漸調整至主動運動訓練。

研究組在對照組的基礎上實施認知功能訓練，干預前詳細評估患者的實際情況，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟水平、性格愛好、家庭護理能力及對疾病的認知程度，根據(jù)評估結果與患者共同制定培訓計劃。并根據(jù)記錄表的反饋內容及時調整，以保證護理計劃的個體化與針對性，本訓練內容主要涉及運動執(zhí)行功能的工作記憶任務進行。①簡化版瑞文推理測驗，對患者及家屬進行簡單介紹后，要求患者自主發(fā)現(xiàn)大圖形中的符號或圖案出現(xiàn)的規(guī)律，找出空缺圖形，并將某個適當放的符號或圖案放入其中，以此來訓練患者的問題判斷能力與解決能力，發(fā)現(xiàn)自己的人身價值。②圖片排列：設計一段故事情節(jié)與一套散亂的圖片，指導患者調整圖片使之與故事情節(jié)相符，共進行8次測驗，以訓練患者的邏輯思維及生活常識。③圖片填充：取21幀不完整的圖畫，要求患者找出缺失部分，以訓練患者的視覺辨別能力。④積木圖案：類似于拼圖游戲，要求患者將4塊或9塊打亂的積木拼成與卡片圖案相符的畫面，每塊積木上有紅、白色各兩面，紅白各占一半有各兩面，以此訓練患者的視知覺、空間定向能力、運動綜合協(xié)調能力。⑤物體拼配：治療師將零散的圖形拼版呈現(xiàn)給患者，要求患者拼配成一個完整物件，上述訓練任務難度因人而異，每次訓練30 min，每周共5 d，連續(xù)干預12周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組干預前后的認知功能、運動功能以及日常生活能力。①認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）與簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者認知功能[6]，兩量表總分均為0～30分，對于文化水平在高中以上者以≥26分為認知正常，文化水平在高中以下者則分界值為25分，分值與認知功能成正比；②運動功能：利用簡化Fugl－Meyer 運動功能評分法（簡稱FMA）評判患者上下肢的功能，滿分100分，分數(shù)越高則運動功能越佳[7]；采用Berg 平衡量表（BBS），共14個條目，滿分56分，評分越高表示受試者平衡功能越好[8]。③日常生活能力：采用Barthel指數(shù)（BI）評估患者的日常生活能力[9]，總分范圍0～100分。評分越高表示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后MoCA、MMSE評分的比較

干預前，兩組的MoCA、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6及12周后，兩組的MoCA、MMSE評分高于干預前，且研究組的MoCA、MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組干預前后FMA、BBS評分的比較

干預前，兩組的FMA、BBS評分較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6及12周后，兩組的FMA、BBS評分高于干預前，且研究組的FMA、BBS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組干預前后BI評分的比較

干預前，兩組的BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6及12周后，兩組的BI評分高于干預前，且研究組的BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

CVA后并發(fā)認知功能障礙是導致患者殘疾、喪失自我護理能力的主要原因，這種損傷多發(fā)生在前額葉，是影響患者后期生活質量的主要原因[10]。據(jù)文獻報道，逆轉患者病情進展取決于是否能早期給予認知功能干預[11]。盡管目前傳統(tǒng)的康復訓練雖包含認知訓練一項，但訓練多以治療室的形式進行，患者處于被動接受信息的狀態(tài)，在主動的輸出和實際的運用上較缺乏，這將直接影響著患者能力的提高，患者出院后不能立即融入以前的生活或社交中，進而增加個人、家庭與社會的心理和經(jīng)濟上的負擔[12-13]。

表1 兩組干預前后MoCA、MMSE評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預前后MoCA、MMSE評分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，#P<0.05

組別例數(shù) MoCA評分干預前 干預6周后干預12周后F值 P值MMSE評分干預前 干預6周后干預12周后F值 P值研究組對照組t值P值30 30 19.47±2.45 19.03±2.44 0.825＞0.05 23.67±2.32#21.37±2.40#4.465<0.05 25.37±2.28#22.10±2.38#6.430<0.05 9.12 8.64<0.05<0.05 14.50±1.83 14.70±1.90 0.491＞0.05 20.16±2.71#16.34±2.59#6.604<0.05 24.20±2.57#19.70±2.41#8.277<0.05 7.95 6.12<0.05<0.05

表2 兩組干預前后FMA、BBS評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預前后FMA、BBS評分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，#P<0.05

組別例數(shù) FMA評分干預前 干預6周后干預12周后F值 P值BBS評分干預前 干預6周后干預12周后F值 P值研究組對照組t值P值30 30 12.23±6.14 11.89±5.77 0.825＞0.05 28.49±4.56#24.33±3.28#4.465<0.05 30.16±2.71#26.34±2.59#6.430<0.05 6.45 8.12<0.05<0.05 36.89±4.51 37.02±4.26 0.491＞0.05 48.95±4.52#41.06±6.73#6.604<0.05 54.20±2.57#49.70±2.41#8.277<0.05 10.34 19.54<0.05<0.05

表3 兩組干預前后BI評分的比較（分，±s）

表3 兩組干預前后BI評分的比較（分，±s）

與本組干預前比較，*P<0.05

組別例數(shù) 干預前 干預6周后干預12周后F值 P值研究組對照組t值P值30 30 74.33±13.18 73.17±11.93 0.423＞0.05 85.83±8.21*77.67±11.28*3.790<0.05 87.83±9.53*80.17±9.87*3.618<0.05 7.95 8.64<0.05<0.05

本研究從國際上常用的認知功能評估方法中分離出與工作記憶及運動功能有關的認知任務，并以此為材料對患者實施針對性認知功能訓練，以期促進患者的整體康復[14]。研究組進行12 周的認知功能訓練治療后，不僅讓患者的認知水平有較顯著的改善，患者運動功能及日常生活活動能力也顯著提高。提示此方法對治療起到較大的幫助，但也可能與本研究中對患者進行的認知功能訓練有關，從側面提示，針對CVA患者不可一味的開展認知能訓練，應將其與日常生活能力訓練結合開展，通過加強認知功能訓練，加強疾病宣教，糾正患者的不良感知和錯誤觀念，重建思維與行為模式，當語言、視覺、聽覺功能，讓患者認識到疾病的可控性，樹立信心，配合治療，患者的依從性較高；加強術后并發(fā)癥預防，提供專業(yè)化康復指導，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后恢復，重組機會越多，意味著患者康復的可能性越大，這與大腦的高度可塑性有很大關系[15]。

綜上所述，針對老年CVA患者在常規(guī)康復訓練的基礎上實施認知功能訓練，有助于延緩或控制其認知障礙，進而提高患者的運動功能與日常生活能力，改善老年患者的生活質量，臨床應用前景廣闊，但此次所觀察案例有限，未能進行大樣本觀察，加上空間限制，此方法若能在社區(qū)或者家屬康復中推廣，收集更多的有效案例，將為認知治療提供更有效的治療方式。