陳紹山 李舉亨 林士軍

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東深圳 518000

在呼吸內(nèi)科常見(jiàn)慢性疾病中，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）十分常見(jiàn)，主要以不完全可逆的氣流受限為臨床表現(xiàn)，該疾病通常合并多種癥狀，以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）較常見(jiàn)，其以睡眠中斷、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重打鼾為臨床表現(xiàn)，該合并癥易形成多種嚴(yán)重疾病，如慢性肺源性心臟病、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等，對(duì)患者生命安全造成威脅[1]。COPD 也是引發(fā)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)可誘發(fā)多種器官系統(tǒng)漸進(jìn)性損害。SAHS 通常伴嗜睡、頭暈、乏力和打鼾癥狀，易造成間歇性睡眠低氧血和睡眠結(jié)構(gòu)破壞，國(guó)外研究，一般對(duì)于該類患者實(shí)施呼吸機(jī)治療，而目前我國(guó)臨床對(duì)該疾病一般以無(wú)創(chuàng)通氣治療為主，能在患者睡眠狀態(tài)中對(duì)氣道起到支撐作用，使其通氣功能得到改善，取得滿意效果[2]。本研究分析無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)其效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2019年10月我院收治的70例COPD合并SAHS患者作為研究對(duì)象，按照抽簽隨機(jī)分組方法分為觀察組（n=35）與對(duì)照組（n=35）。所有患者及家屬均知情同意；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。觀察組中，男20例，女15例；年齡52～80歲，平均（65.34±1.23）歲。對(duì)照組中，男21例，女14例；年齡53～80歲，平均（65.88±1.87）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD合并SAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合無(wú)創(chuàng)通氣治療適應(yīng)證；患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重智力障礙及精神疾病者；近期使用睡眠呼吸中樞系統(tǒng)抑制藥物者；合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、氣胸、哮喘和呼吸道腫瘤者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療。給予異丙托溴銨氣霧劑（北京海德潤(rùn)制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：7981015），4次/d、每次40 μg；同時(shí)給予氨茶堿緩釋片（陜西省雄風(fēng)制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：7560246），口服，2次/d、每次0.1 g。治療時(shí)間為2個(gè)月。

觀察組進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。選擇Bi PAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)雙水平氣道正壓通氣，型號(hào)為飛利浦Bi PAP AVAPS型（凱迪泰（北京）醫(yī)療科技有限公司）；選擇與患者臉型匹配的面罩，并固定，在面罩旁孔給氧，氧流量5～8 L/min，選擇S/T+AVAPS 模式，與患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、耐受度、體質(zhì)等結(jié)合，遵循從低到高的原則對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。呼吸頻率12～20次/min，潮氣量在8～10 ml/kg；IPAP 從4 cmH2O 逐漸增加至8～16 cmH2O，每日通氣時(shí)間在6～12 h，治療時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，指標(biāo)包含動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果[經(jīng)皮血氧飽和度（SaO2）、碳酸氫鹽（HCO3-）、pH值、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）]。SaO2、HCO3-，采用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)GEM prenier 3000）檢測(cè)上述指標(biāo)[4]。肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值的比值（FEV1%）]。肺功能指標(biāo)：FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值[5]。吸人支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC%為70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限，采用德國(guó)耶格Master Sereen-PFT System 肺功能儀檢測(cè)。機(jī)械通氣參數(shù)包括吸氣峰壓、潮氣量等。吸氣峰壓、潮氣量：吸氣峰壓正常值在8～16 cmH2O，一般≤40 cmH2O。潮氣量正常值為每次吸氣500 ml 或7 ml/kg。治療效果：治療效果的判定[6]：經(jīng)治療后，各項(xiàng)臨床癥狀完全消失（頭暈乏力、夜間呼吸暫停），血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，無(wú)不良反應(yīng)，視為顯效；經(jīng)治療后，其各項(xiàng)臨床癥狀得到明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)與治療前比較明顯改善，視為有效；經(jīng)治療后，癥狀無(wú)改善或加重，視為無(wú)效。總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的比較

觀察組的SaO2、血HCO3-、PCO2、PO2治療后和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；pH值治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組的SaO2治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血HCO3-、pH值、PCO2、PO2和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療前的SaO2、血HCO3-、pH值、PCO2、PO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的SaO2、PO2水平高于對(duì)照組，血HCO3-、pH值、PCO2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的比較

兩組治療后的FEV1/FVC、FEV1%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療療前的FEV1/FVC、FEV1%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的FEV1/FVC、FEV1%高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的比較（±s）

表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的比較（±s）

組別 SaO2（%） 血HCO3-（mmol/L） pH值 PCO2（mmHg） PO2（mmHg）觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=35）治療前治療后t值P值92.45±1.23 97.12±1.02 17.290 0.000 30.56±1.12 25.23±1.12 19.908 0.000 7.46±0.33 7.38±0.22 1.193 0.237 49.56±1.24 40.34±1.23 31.231 0.000 63.45±1.23 92.21±1.02 106.481 0.000 t 治療前組間比較值P治療前組間比較值t 治療后組間比較值P治療后組間比較值92.44±1.93 93.45±1.94 2.184 0.033 0.026 0.980 9.906 0.000 30.77±1.92 28.21±1.01 6.981 0.000 0.559 0.578 11.690 0.000 7.47±0.02 7.89±0.02 89.941 0.000 0.179 0.859 13.658 0.000 49.55±1.12 45.89±1.02 14.294 0.000 0.035 0.972 20.548 0.000 63.44±1.23 88.45±1.24 84.715 0.000 0.034 0.973 13.854 0.000

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 FEV1/FVC（%） FEV1%觀察組（n=35）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=35）治療前治療后t值P值57.67±1.23 63.19±1.01 20.519 0.000 58.44±1.02 76.19±1.34 62.356 0.000 t 治療前組間比較值P治療前組間比較值t 治療后組間比較值P治療后組間比較值57.71±1.92 62.32±1.29 11.791 0.000 0.104 0.918 3.142 0.003 58.45±1.93 63.67±1.92 11.344 0.000 0.027 0.979 31.635 0.000

2.3 兩組機(jī)械通氣參數(shù)的比較

觀察組的吸氣峰壓、潮氣量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組機(jī)械通氣參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組機(jī)械通氣參數(shù)的比較（±s）

組別例數(shù) 吸氣峰壓（cmH2O） 潮氣量（ml）觀察組對(duì)照組t值P值35 35 16.59±1.23 14.29±1.03 12.685 0.000 476.45±2.61 381.19±2.89 114.497 0.000

2.4 兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組治療效果的比較（n）

3 討論

COPD 是一類呼吸系統(tǒng)疾病，該疾病通常合并SAHS，兩者對(duì)人體氣體交換過(guò)程產(chǎn)生共同影響[7]。COPD 也是引發(fā)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)可誘發(fā)多種器官系統(tǒng)漸進(jìn)性損害。SAHS 通常伴嗜睡、頭暈、乏力和打鼾等癥狀，以間歇性睡眠低氧血和睡眠結(jié)構(gòu)的破壞，極易發(fā)生肺部、心腦血管等多系統(tǒng)合并癥，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。

目前臨床對(duì)該疾病一般以常規(guī)對(duì)癥治療為主，雖具有一定效果，但機(jī)械通氣參數(shù)不佳，且無(wú)法有效改善患者通氣功能，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是臨床常用治療手段，其能將人體氣道阻力有效降低，使其通氣功能得到明顯改善，減少人體睡眠呼吸暫停次數(shù)，使其睡眠過(guò)程中能維持較好的血氧飽和度[8-10]。FEV1是最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第1秒呼出的氣量的容積，F(xiàn)EV1%測(cè)定是判定COPD的一個(gè)常用指標(biāo)，臨床常以FEV1/FVC 的比值（FEV1%）做判定，正常值為83%；阻塞性或混合型是輕度降低到明顯降低；限制性是數(shù)值正?；蜉p微升高。FEV1/FVC 是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。PCO2參考值4.65～5.00；PO2參考值10.64～13.00；pH值：pH 是[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總的酸堿度指標(biāo)，受呼吸和代謝兩個(gè)因素影響，正常動(dòng)脈血pH 為7.35～7.45。SaO2：反映化學(xué)結(jié)合狀態(tài)存在的氧氣含量，正常值：98%～100%。血HCO3-即實(shí)際碳酸氫鹽，指隔絕空氣條件下實(shí)際測(cè)得的HCO3-值，是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，參考值在50～60 mmol/L。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SaO2、血HCO3、pH值、PCO2、PO2與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的治療后FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的吸氣峰壓、潮氣量高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；提示觀察組的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，提示無(wú)呼吸機(jī)能協(xié)助患者克服氣道阻力，使人體肺泡通氣量得以增加，促進(jìn)其排氣；同時(shí)該種治療方式能對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓拮抗，避免出現(xiàn)肺部小氣道陷閉，利于二氧化碳的排出，達(dá)到改善氧合效果、減輕呼吸功消耗的目的[11-12]。針對(duì)COPD合并SAHS患者來(lái)說(shuō)，持續(xù)正壓通氣在患者呼吸中使用恒定的壓力維持氣道開(kāi)放，能顯著緩解患者白天嗜睡及一些COPD重疊綜合征，雖采用CPAP 通氣治療盡管有一定的效果，但其排除CO 的情況受到限制，這也不利于患者適應(yīng)，再加上不同患者需要的壓力值不同，若一直采用恒定的壓力，可能增加患者鼻阻力，影響治療效果，BIPAP 呼吸機(jī)的使用范圍較廣，其能控制通氣頻率，對(duì)維持有效通氣和降低血液二氧化碳有非常好的作用，尤其不耐受患者和心肺功能處于衰退階段老年患者效果較為顯著[13-16]。從兩組研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、肺功能指標(biāo)及機(jī)械通氣參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果顯著，能改善其上述指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

綜上所述，COPD合并SAHS 給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，能顯著改善患者動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、肺功能指標(biāo)、機(jī)械通氣參數(shù)指標(biāo)，值得推廣和應(yīng)用。