解靜榮 馮梅 閆淑芳 馬捷 郝秋虎 左川 戴向軍

急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及張力性氣胸是臨床常見的四種高危型急性胸痛，其共同特點(diǎn)是具有強(qiáng)烈時(shí)間依賴性，病情進(jìn)展迅速，錯(cuò)過最佳治療窗往往會(huì)導(dǎo)致患者死亡。對(duì)高危胸痛患者給予快速鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并做出及時(shí)正確處理，仍然是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。為了提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)高危胸痛的綜合診治能力，建立一套科學(xué)、可行的培訓(xùn)體系，系統(tǒng)、深入的培訓(xùn)勢在必行。筆者所在醫(yī)院以《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》為指導(dǎo)[1]，采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的研究方法，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系，以挪度公司SimMan 3G為訓(xùn)練載體，通過模擬真實(shí)臨床病例和情境對(duì)120名醫(yī)師開展培訓(xùn)取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院及市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、ICU、呼吸科、心血管內(nèi)科、血管外科、消化科等多學(xué)科醫(yī)師為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛相關(guān)科室臨床一線值班醫(yī)師；（2）具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和急救技能；（3）未參加過類似培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無臨床醫(yī)師資格證書；（2）從事臨床醫(yī)療管理的人員；（3）未完成全程培訓(xùn)。2017年10月-2018年12月分期開展培訓(xùn)12期，每期通過招募方式隨機(jī)選擇不同科室醫(yī)師10名，共計(jì)120名。男48名，女72名；初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)職稱各占50%、40%和10%。研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立導(dǎo)師團(tuán)隊(duì) 課程導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)共7名，由筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、臨床技能培訓(xùn)中心等具有多年臨床授課和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家組成，所有導(dǎo)師均參加過協(xié)和、華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬師資培訓(xùn)并獲取證書。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、共識(shí)及指南，結(jié)合臨床實(shí)際構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系并實(shí)施培訓(xùn)和考核工作。培訓(xùn)、考核前師資團(tuán)隊(duì)開會(huì)討論，進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，再對(duì)受訓(xùn)人員分批開展培訓(xùn)及考核。

1.2.2 培訓(xùn)體系構(gòu)建 以胸痛專業(yè)知識(shí)內(nèi)容為基礎(chǔ)、借鑒《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》等[2]，建立從高危到低危，從時(shí)間窗的嚴(yán)格到不嚴(yán)格的降低梯診治思維流程，以提高臨床思維能力和綜合診治能力為核心內(nèi)涵，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系。整個(gè)培訓(xùn)體系分為4個(gè)模塊：（1）基礎(chǔ)理論模塊。節(jié)選人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》教材及《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》等關(guān)鍵內(nèi)容作為高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的理論支持和前期自學(xué)資料。（2）模擬設(shè)備及場景模塊。建立模擬病房，配備挪威Laerdal公司生產(chǎn)的SimMan 3G智能模擬人及其自帶的軟件操作、病例編寫模擬系統(tǒng)，攝像及投影系統(tǒng)，多功能監(jiān)護(hù)儀、手持雙相波除顫儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)、簡易呼吸器、經(jīng)口氣管插管箱、聽診器、氧氣設(shè)備、吸痰器、生理鹽水、靜脈輸液器、搶救車及急救藥品等。將高級(jí)仿真先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)模擬人SimMan 3G結(jié)合臨床常用設(shè)備營造一個(gè)和真實(shí)臨床場景一樣的環(huán)境，最大限度對(duì)患者、病情和治療過程等整個(gè)醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行全面的模擬。（3）高危胸痛模擬病例模塊。選取筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科有代表性的臨床病例結(jié)合共識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程來編寫生理驅(qū)動(dòng)模擬人SimMan 3G的模擬病例，其中模擬病例1為急性心肌梗死，模擬病例2為主動(dòng)脈夾層，模擬病例3為急性肺栓塞，模擬病例4為張力性氣胸。所有胸痛模擬病例從接診患者快速評(píng)估、識(shí)別到診斷、規(guī)范治療設(shè)計(jì)編輯程序，包括：問診一體檢一實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一初步診斷一確立治療方案一在診療過程中預(yù)置突發(fā)事件（例如：心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等）。并結(jié)合時(shí)間框的設(shè)置、生命體征參數(shù)的改變、陽性體征的模擬等配合場景營造真實(shí)的診療氛圍。用模擬病例來培訓(xùn)和測試受訓(xùn)醫(yī)師。（4）評(píng)價(jià)考核系統(tǒng)模塊。分兩方面內(nèi)容，一是針對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師在高危胸痛疾病診治思維流程中存在的問題或失誤進(jìn)行考核。根據(jù)共識(shí)及相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程，制定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，受訓(xùn)醫(yī)師在臨床技能培訓(xùn)中心獨(dú)立完成考核，評(píng)分細(xì)則見表1。二是對(duì)于整個(gè)模擬培訓(xùn)體系使用后的評(píng)價(jià)。

表1 高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程考核評(píng)分細(xì)則

1.2.3 組織實(shí)施 每期培訓(xùn)采用理論授課、模擬病例實(shí)訓(xùn)、總結(jié)匯報(bào)及反饋評(píng)估相結(jié)合。（1）首先安排學(xué)員在高級(jí)仿真生理驅(qū)動(dòng)模擬人Simman 3G上進(jìn)行培訓(xùn)前摸底測試。（2）摸底測試后統(tǒng)一安排學(xué)員進(jìn)入理論授課環(huán)節(jié)，由主講導(dǎo)師使用標(biāo)準(zhǔn)PPT課件對(duì)高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程及高危胸痛相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行宣講，開宗明義的理論授課能夠使學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)獲得較大的核心知識(shí)信息。此外導(dǎo)師還結(jié)合學(xué)員摸底測試情況開展啟發(fā)式教學(xué)，學(xué)員在導(dǎo)師的循循善誘下變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)思考。（3）再在相同的高級(jí)仿真生理驅(qū)動(dòng)模擬SimMan 3G上進(jìn)行再次測試。前后兩次測試采取情景模擬實(shí)地考核，測試時(shí)間10 min。在筆者所在醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心完成。設(shè)2個(gè)情景模擬實(shí)訓(xùn)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)由1名主講導(dǎo)師和2名輔助導(dǎo)師組成，各自運(yùn)行2個(gè)不同的病例，之后進(jìn)行輪換，確保每個(gè)人都能經(jīng)歷4個(gè)病例。主講導(dǎo)師通過電腦軟件按編訂程序運(yùn)行模擬病例，控制病情變化。醫(yī)師根據(jù)情景發(fā)展評(píng)估、分析病情、迅速識(shí)別并采取相應(yīng)干預(yù)措施，直到患者生命體征平穩(wěn)或者死亡。（4）集中反饋，考核結(jié)束后通過錄像回放，導(dǎo)師組織學(xué)員進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，針對(duì)模擬實(shí)訓(xùn)考核中的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使用總結(jié)匯報(bào)中常用的“GAS”工具-即信息采集（gather information）、分析（analyza）、總結(jié)（summary），并結(jié)合互評(píng)、自評(píng)、總結(jié)，讓每位醫(yī)師真正在反思中改進(jìn)，從經(jīng)驗(yàn)中獲得知識(shí)。

1.2.4 評(píng)估方法 （1）由導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)分別記錄摸底測試情況與培訓(xùn)后測試情況，根據(jù)自制的高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維能力考核評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)分，60分為合格。（2）采用自制問卷調(diào)查表從培訓(xùn)內(nèi)容、方式及結(jié)果等方面了解受訓(xùn)醫(yī)師的體會(huì)，在完成體系培訓(xùn)后發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫及收回，共發(fā)放及回收有效問卷120份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后測試考核情況對(duì)比

培訓(xùn)前測試合格率、平均成績與培訓(xùn)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 醫(yī)師對(duì)高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的評(píng)價(jià)

從總體來看，120名醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)體系的好評(píng)率達(dá)100%，對(duì)導(dǎo)師水平十分認(rèn)可，見表3。

表2 120名醫(yī)師培訓(xùn)前后測試考核情況對(duì)比

表3 120名醫(yī)師對(duì)高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的評(píng)價(jià) %

3 討論

筆者所在醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，各專業(yè)分科越來越細(xì)，臨床醫(yī)師普遍存在專科傾向，多學(xué)科知識(shí)背景欠缺。加之，近年來醫(yī)師隊(duì)伍趨于年輕化，以筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科為例，年輕醫(yī)師的比例達(dá)到85%，其工作時(shí)間短，缺乏經(jīng)驗(yàn)，依靠自身主動(dòng)觀察來做出臨床判斷和決策的意識(shí)和能力薄弱。加之多數(shù)醫(yī)師忙于臨床倒班或社會(huì)事務(wù)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，參加臨床培訓(xùn)少、特別是專項(xiàng)培訓(xùn)更少，高危胸痛的理論知識(shí)結(jié)構(gòu)單薄，胸痛知識(shí)的廣度及診治思維均有一定程度的局限。筆者所在醫(yī)院2015-2017年13 390例急性胸痛患者中高危胸痛的確診率為12.39%，與國內(nèi)劉文操等[3-5]研究高危胸痛確診率23.03%～55.43%相比，存在明顯的差距。眾所周知，對(duì)于高危胸痛疾病的患者，越早診斷并及時(shí)治療，就越能保證較好的預(yù)后，反之患者的預(yù)后較差，病死率高[6]。因此，從醫(yī)院質(zhì)量和安全角度出發(fā)，有必要建立高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系。對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確地診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，必須依賴多學(xué)科協(xié)作完成[7]。通過對(duì)多學(xué)科醫(yī)師開展系統(tǒng)培訓(xùn)，促進(jìn)臨床科室間互相交流與探討，形成系統(tǒng)化、科學(xué)合理的急診思維，規(guī)范診療過程，提高診治能力，減少對(duì)高危胸痛病人的漏診誤診。

本研究從臨床實(shí)際出發(fā)，以胸痛專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)、以《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》為指導(dǎo)，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系，采用情景模擬教學(xué)培訓(xùn)的方法對(duì)筆者所在醫(yī)院及市人民醫(yī)院來自臨床多個(gè)?？频?20名醫(yī)師實(shí)施了培訓(xùn)。在歐美國家模擬技術(shù)早已被廣泛使用[8]，國內(nèi)仿真模擬教育也逐漸運(yùn)用到各個(gè)專業(yè)[9-11]。模擬醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)上是將培訓(xùn)醫(yī)師置于一個(gè)真實(shí)的模擬環(huán)境中去掌握一種病例[12]。本培訓(xùn)體系實(shí)施的核心是基于SimMan 3G開展模擬病例情景實(shí)訓(xùn)，希望通過模擬訓(xùn)練成為臨床實(shí)踐之外的一個(gè)重要的學(xué)習(xí)手段，并且反饋于臨床，以此達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)效果。

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前四個(gè)模擬病例的合格率分別為75.00%、42.50%、72.50%、81.67%，成績分別為（81.18±6.12）、（81.58±3.22）、（76.67±5.52）、（84.7±3.15） 分，培 訓(xùn) 后 測試四個(gè)模擬病例的合格率分別為95.00%、96.67%、91.67%、99.17%。培訓(xùn)后成績分別為（89.36±4.34）、（87.98±5.52）、（84.84±5.63）、（93.55±3.86）分，培訓(xùn)前摸底測試情況與培訓(xùn)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。培訓(xùn)前病例2的考核合格率最低為42.50%，模擬病例2考核的是主動(dòng)脈夾層，由于累及冠脈開口引起典型的急性心肌梗死的心電圖變化而導(dǎo)致誤診、漏診。培訓(xùn)前大多數(shù)醫(yī)師思維流程混亂，對(duì)于高危胸痛疾病典型癥狀及體征不了解，病史采集不全面，過度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查而忽視必要的體格檢查。通過體系培訓(xùn)后，模擬病例2的合格率明顯提高。由此可見，建立高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系培訓(xùn)效果好，優(yōu)勢明顯，可以很好地提高受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)高危胸痛疾病的診治能力。

同時(shí)調(diào)研顯示，從總體評(píng)價(jià)來看，學(xué)員對(duì)培訓(xùn)體系的好評(píng)率達(dá)100%，對(duì)導(dǎo)師水平十分認(rèn)可。從實(shí)施過程看，學(xué)員對(duì)情景模擬教學(xué)培訓(xùn)方式的接受程度非常高，95.00%的學(xué)員認(rèn)為模擬病例具有非常大的挑戰(zhàn)性，通過不同的模擬病例實(shí)訓(xùn)，可以幫助學(xué)員鞏固和強(qiáng)化高危胸痛疾病診治核心知識(shí)點(diǎn)，獲取實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床思維能力和實(shí)踐能力，使培訓(xùn)更加真實(shí)、高效。從結(jié)果上看，培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實(shí)際結(jié)合“非常好”和“好”分別為90.00%和10.00%，70.00%的學(xué)員認(rèn)為通過培訓(xùn)其高危胸痛疾病診治能力有非常大的提高，100%的學(xué)員表示支持培訓(xùn)體系的推廣應(yīng)用。這也說明了學(xué)員對(duì)培訓(xùn)體系臨床適用性的認(rèn)可。本課題研究對(duì)象來自臨床多個(gè)?？?，胸痛專業(yè)知識(shí)和診治思維欠缺是現(xiàn)實(shí)存在的問題，而本研究對(duì)癥下藥，實(shí)用性強(qiáng)，涉及人員較為廣泛，醫(yī)院各層面醫(yī)師均可參加，因此，體系的實(shí)施有其可行性和必要性。

綜上所述，高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系通過精心設(shè)計(jì)、合理實(shí)施，科學(xué)評(píng)價(jià)，能使受訓(xùn)醫(yī)師迅速建立系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和思維框架，有助于提高受訓(xùn)醫(yī)師的綜合診治能力。隨著筆者所在醫(yī)院成為國家級(jí)胸痛中心，更應(yīng)肩負(fù)起本地區(qū)及周邊基層醫(yī)院醫(yī)師的教育培訓(xùn)工作，通過體系的推廣使用讓更多的臨床醫(yī)師獲益。今后，醫(yī)院將統(tǒng)籌培訓(xùn)計(jì)劃，擴(kuò)大師資隊(duì)伍，并組織編寫更加適應(yīng)臨床需求的模擬病例，針對(duì)不同層級(jí)醫(yī)師開展培訓(xùn)，同時(shí)也將進(jìn)一步研究體系的臨床效果。