潘運(yùn)昌 蔡興旺 劉吉淡 林瑞娟 盧璐春

肺部孤立性肺結(jié)節(jié)是臨床較為常見的疾病，表現(xiàn)為類圓形、圓形的肺內(nèi)病灶，直徑一般不超過3 cm[1]。肺部孤立性肺結(jié)節(jié)一般情況下不具有肺不張、周圍炎癥、局部淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星病灶等伴隨表現(xiàn)，從而一定程度上有利于與肺部結(jié)核病灶進(jìn)行鑒別[2]。肺部孤立性肺結(jié)節(jié)通常不具有典型癥狀體征，診斷上需要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。既往臨床采用常規(guī)CT進(jìn)行肺部掃描，雖然具有一定的效果，但掃描成像效果難以滿足臨床需要[3]。高分辨率CT是在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上改良原有的滑環(huán)技術(shù)形成的更加先進(jìn)的CT掃描方法。在高分辨率CT掃描的過程中X線管球圍繞被檢查者進(jìn)行單向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，檢查床勻速平移完成數(shù)據(jù)采集[4]。掃描軌跡呈螺旋狀，成像效果進(jìn)一步提升，有利于幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步識別病灶的輪廓、內(nèi)部特征、邊緣、周圍組織等情況。本研究探討肺部孤立性小結(jié)節(jié)病變的常規(guī)CT與高分辨率CT檢查與結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入筆者所在醫(yī)院2017年12月-2019年6月收治的120例肺部孤立性小結(jié)節(jié)病變的患者，隨機(jī)均分兩組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床上確診為肺部孤立性小結(jié)節(jié)，病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性患者。（2）對CT增強(qiáng)造影劑過敏的患者。（3）合并急性的胸部外科疾病如肺部創(chuàng)傷、嚴(yán)重氣胸、嚴(yán)重胸腔積液等疾病的患者。（4）合并精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙性疾病的患者。（5）合并心臟功能失代償疾病的患者。（6）合并高度傳染性疾病的患者。（7）合并嚴(yán)重器官功能障礙的患者。研究組男32例，女28例，年齡40～78歲，平均（57.9±6.3）歲。對照組男33例，女27例，年齡41～79歲，平均（58.3±6.7）歲。兩組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者簽署本研究知情同意書。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)CT檢查，研究組采用高分辨率CT檢查。兩種CT檢查患者均需要在深吸氣然后屏氣的情況下進(jìn)行。常規(guī)CT檢查時(shí)調(diào)節(jié)檢查儀器的層厚設(shè)置為5 mm，層間距也設(shè)置為5 mm，調(diào)節(jié)電壓120 kV，電流170 mAs，肺窗窗寬1 200 Hu，窗位-700 Hu，縱隔窗窗寬500 Hu，窗位50 Hu。而高分辨率CT檢查時(shí)調(diào)節(jié)檢查儀器的層厚設(shè)置為1 mm，層間距也設(shè)置為1 mm，同時(shí)根據(jù)實(shí)際成像需要調(diào)節(jié)肺窗窗寬和縱隔窗窗寬，從而使得成像效果更加清晰，凸顯病灶的形態(tài)、邊緣、周邊結(jié)構(gòu)等情況。CT圖像保存并上傳后由兩位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱片后確立診斷，閱片時(shí)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、分葉征、支氣管征、胸膜凹陷征、空泡征、毛刺征、呼吸及心動偽影的出現(xiàn)、結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系（包括支氣管移位、血管移位、穿過結(jié)節(jié)及胸膜尾征）等。將兩組CT檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果對比。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察CT成像特征；統(tǒng)計(jì)兩組病理檢查情況，對比兩組診斷惡性結(jié)節(jié)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT成像特征對比

高分辨率CT檢查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部脂肪成分、結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化、血管和支氣管穿過的結(jié)節(jié)均高于常規(guī)CT（P<0.05）；常規(guī)CT檢查顯示心動偽影0例，低于高分辨率CT 6例（10.00%）（P<0.05）。高分辨率CT檢查毛刺征、空泡征、毛玻璃樣癥、血管集束征均高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組CT成像特征對比 例（%）

2.2 兩組病理檢查結(jié)果情況

研究組經(jīng)病理確診32例良性肺部結(jié)節(jié)，28例惡性肺部結(jié)節(jié)；對照組經(jīng)病理確診33例良性肺部結(jié)節(jié)，27例惡性肺部結(jié)節(jié)。兩組病理結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組惡性結(jié)節(jié)診斷效果對比

高分辨率CT診斷良性肺部結(jié)節(jié)34例，惡性肺部結(jié)節(jié)26例。常規(guī)CT診斷良性肺部結(jié)節(jié)36例，惡性肺部結(jié)節(jié)24例。相比病理檢查結(jié)果，高分辨率CT診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)CT（P<0.05），見表 2。

表2 兩組惡性結(jié)節(jié)診斷效果對比 %

3 討論

肺部孤立性小結(jié)節(jié)是肺部常見疾病，臨床上大致分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)兩種類型。良性結(jié)節(jié)通常以采用保守治療為主，治療起效較快，治療療程較短，治療效果較好[5]。惡性結(jié)節(jié)如肺癌等癌細(xì)胞容易發(fā)生轉(zhuǎn)移、侵犯周圍組織等，因而治療效果較差，治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，治療費(fèi)用昂貴，容易出現(xiàn)治療后復(fù)發(fā)或?qū)е虏涣嫉呐R床預(yù)后[6]。肺部孤立性小結(jié)節(jié)近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，主要與吸煙、空氣污染、生活方式改變等多種因素有關(guān)[7]。明確肺部孤立性小結(jié)節(jié)的性質(zhì)對于后續(xù)的治療決策具有重要的意義，有利于改善患者的臨床治療效果和治療預(yù)后情況。早期診斷有利于科學(xué)合理的臨床方案制定。微小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶由于體積較小診斷上更加困難，診斷信息的獲取需要憑借的檢查設(shè)備需要更加先進(jìn)化，傳統(tǒng)的檢查往往難以適應(yīng)臨床發(fā)展的需要[8]。既往臨床檢查手段較為缺乏，采用X線片檢查成像效果差、分辨率低，容易遺漏多種肺部惡性疾病。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢查技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床多種疾病的檢查，而肺部孤立性結(jié)節(jié)是當(dāng)中較為常用的一種。早期采用的是常規(guī)CT，雖然檢查效果較X線檢查明顯提高，但仍存在不足，對于肺部孤立性結(jié)節(jié)病灶的特征判斷較差。高分辨率CT檢查則是在常規(guī)CT檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善檢查設(shè)備的成像分辨率，使得對分葉征、支氣管征、胸膜尾征、鈣化等多種特征顯示更加清晰，診斷效果進(jìn)一步提高。高分辨率CT檢查通過重建圖像時(shí)所采用的濾波函數(shù)形式等的改變一定程度上降低圖像噪聲，減少相關(guān)因素的干擾，進(jìn)一步提高圖像的成像質(zhì)量。高分辨率CT檢查和常規(guī)CT檢查效果差異的原因首先是二者采用的掃描層厚不同，導(dǎo)致部分容積效應(yīng)。也有研究認(rèn)為X線球管容量具有一定的限制作用，對于較大的結(jié)節(jié)往往容易出現(xiàn)呼吸偽影、層面錯(cuò)位，從而影響觀察效果。而常規(guī)CT掃描的時(shí)間更短，可以在掃描范圍內(nèi)以任意間隔重建圖像，不容易出現(xiàn)偽影的現(xiàn)象。但常規(guī)CT掃描任意間隔重建圖像的功能并不能完全降低干擾因素的影響。本研究探討肺部孤立性小結(jié)節(jié)病變的常規(guī)CT與高分辨率CT檢查與結(jié)果。結(jié)果表明，高分辨率CT檢查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部脂肪成分、結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化、血管和支氣管穿過的結(jié)節(jié)均高于常規(guī)CT（P<0.05）；常規(guī)CT檢查顯示心動偽影0例，低于高分辨率CT 6例（P<0.05）。高分辨率CT檢查毛刺征、空泡征、毛玻璃樣癥、血管集束征均高于對照組（P<0.05）。兩組病理結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。相比病理檢查結(jié)果，高分辨率CT診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)CT（P<0.05）。結(jié)合本研究結(jié)果，常規(guī)CT掃描顯示結(jié)節(jié)病灶鈣化的能力較低，掃描層厚的增大使得對微小結(jié)節(jié)顯示效果欠佳。有研究認(rèn)為，雖然高分辨率CT雖然檢查費(fèi)用較高，輻射劑量較大，但對于肺間質(zhì)性疾病的診斷優(yōu)勢更加明顯。高分辨率CT可以更好地顯示肺內(nèi)微小的孤立性結(jié)節(jié)，對于肺小葉血管、氣管、間隔等顯示效果更佳，對于病變邊緣及周邊組織結(jié)構(gòu)的顯示情況更好。觀察肺部結(jié)節(jié)高分辨率CT的圖像顯示特點(diǎn)，通過以下特征判斷有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別：（1）形狀及邊緣。惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為不規(guī)則形狀的結(jié)節(jié)，內(nèi)部可存在空泡征，邊緣可出現(xiàn)毛刺征（粗毛刺通常為炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤細(xì)支氣管、血管生長形成，而細(xì)毛刺通常為小葉間隔纖維性或間質(zhì)性增厚，是惡性結(jié)節(jié)的常見提示征象），結(jié)節(jié)病灶可分葉（分葉通常為肺內(nèi)纖維組織間隔或次級肺小葉限制腫瘤生長導(dǎo)致）。而良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為類圓形，邊緣較為清晰切跡寬而淺。（2）內(nèi)部鈣化。良性結(jié)節(jié)的鈣化通常為中心性、爆米花樣鈣化，鈣化范圍較為彌漫。惡性結(jié)節(jié)鈣化通常表現(xiàn)為偏心性，鈣化范圍較為局限，一般不超過10%。（3）內(nèi)部透亮影。內(nèi)部透亮影是腫瘤沿著肺部間質(zhì)浸潤生長而出現(xiàn)的肺泡空腔或肺部組織壞死排出形成的空腔。直徑超過5 mm的透亮影為空泡征。良性結(jié)節(jié)通常具有內(nèi)壁光滑的支氣管征，惡性結(jié)節(jié)通常為內(nèi)壁不光滑、管壁增厚僵硬的截?cái)嗾飨蟆＃?）毛玻璃樣征。腫瘤沿肺泡壁生長但沒有填充肺泡腔，肺泡腔內(nèi)積留脫落細(xì)胞、黏液導(dǎo)致。（5）胸膜凹陷征。結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，圖像上表現(xiàn)為規(guī)則線條狀影，惡性結(jié)節(jié)較常出現(xiàn)，尤其是肺泡癌、腺癌出現(xiàn)率較高。惡性結(jié)節(jié)的胸膜凹陷征通常表現(xiàn)為窄基底，而良性結(jié)節(jié)的胸膜凹陷征通常表現(xiàn)為結(jié)核球牽拉形成的寬基底。（6）血管集束征。血管集束征是病灶內(nèi)纖維增生牽拉血管導(dǎo)致，惡性結(jié)節(jié)如腺癌等血管集束征通常較為集攏粗大；而良性結(jié)節(jié)血管雖擴(kuò)張充血但通常無牽拉。（7）結(jié)節(jié)周圍衛(wèi)星灶。該特征是結(jié)節(jié)球的典型表現(xiàn)，是良性肺部孤立性結(jié)節(jié)的重要提示，而肺癌通常不具有該征象。綜合以上圖像成像特點(diǎn)進(jìn)一步分析，對于肺部孤立性結(jié)節(jié)而言，高分辨率CT無疑是一種很高效的診斷方法，通過更高的分辨率進(jìn)一步明確常規(guī)CT難以明確的疾病，臨床診斷價(jià)值高。有研究認(rèn)為，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病灶的CT值也是良惡性結(jié)節(jié)的重要參考指標(biāo)，通過分析結(jié)節(jié)病灶的CT值一定程度上可以輔助診斷結(jié)節(jié)的良惡性。高分辨率CT通過降低檢查成像的層厚，可以更加清晰地顯示病灶的細(xì)微特點(diǎn)，對于微小的肺部早期結(jié)節(jié)病灶診斷效果進(jìn)一步提高。高分辨率CT對于肺間質(zhì)形態(tài)如小葉形態(tài)、小葉間隔、纖維索條等以及細(xì)支氣管管壁形態(tài)顯示效果較高，對于良、性疾病的診斷意義重大。結(jié)節(jié)病灶的形狀及邊緣、內(nèi)部鈣化、內(nèi)部透亮影、毛玻璃樣征、胸膜凹陷征、血管集束征、結(jié)節(jié)周圍衛(wèi)星灶等都是臨床上進(jìn)行鑒別診斷的要點(diǎn)，CT掃描的過程中需要重點(diǎn)關(guān)注并科學(xué)判斷，對于存在兩種或兩種以上惡性征象的更應(yīng)該首先考慮惡性結(jié)節(jié)的可能性，從而為患者的臨床治療爭取更多的時(shí)間。單獨(dú)依靠1～2個(gè)結(jié)節(jié)特征不能對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行隨意診斷，需要依靠更多的成像特征進(jìn)一步支持，必要時(shí)需要采用穿刺獲取結(jié)節(jié)病理結(jié)果進(jìn)行明確診斷[9-12]。值得注意的是，高分辨率CT雖然成像效果相比常規(guī)CT更加顯著，但該檢查過程中采用的X 線輻射劑量更大，相比常規(guī)CT的輻射劑量升高50%以上，因而使得其掃描層面薄射線量增大的同時(shí)CT 機(jī)球管消耗也增多，從而帶來一定的偽影、錯(cuò)位等干擾。同時(shí)高分辨率CT檢查費(fèi)用更高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，臨床上在采用高分辨率CT檢查的時(shí)候需要綜合衡量多種因素為患者選擇最佳的檢查方法，在提高診斷效果的同時(shí)不忘經(jīng)濟(jì)意義和安全性[13-15]。

綜上，肺部孤立性小結(jié)節(jié)病變的常規(guī)CT與高分辨率CT檢查結(jié)果存在差異，相比之下高分辨率CT檢查成像清晰度、分辨率等進(jìn)一步提升，對于肺內(nèi)鈣化、脂肪成分、毛刺征、空泡征、毛玻璃樣癥、血管集束征的顯示效果更好，總體優(yōu)勢更為明顯。鑒于高分辨率CT檢查費(fèi)用昂貴、存在較大輻射等特點(diǎn)，臨床上對于常規(guī)CT難以明確的結(jié)節(jié)病灶可以考慮進(jìn)一步行高分辨率CT檢查。