譚冬梅 何成偉 李彬 郜應浩 馮勇

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，是婦科常見的急腹癥之一[1]。近年來，隨著國家二胎政策的開放，多數(shù)患者因有生育要求而選擇保守治療。米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤是西醫(yī)保守治療常用藥物，但存在較多不良反應。中醫(yī)認為異位妊娠的發(fā)病機制為沖任不暢，孕卵異位著床，治療上多以活血化瘀、消癥殺胚為主[2]。本研究主要探討純中藥內(nèi)服外敷保守治療輸卵管妊娠的臨床療效及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年6月-2020年6月本院收治的85例輸卵管妊娠要求保守治療的患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[1]輸卵管妊娠的診斷標準；（2）中醫(yī)分型為氣滯血瘀型[3]；（3）輸卵管未破裂；（4）血β-hCG<2 000 U/L；（5）輸卵管包塊<4 cm。排除標準：（1）年齡<20歲；（2）合并重大疾??；（3）病歷資料不全，無法用于治療效果的判斷。以42例采用中藥加味通瘀煎合消炎外敷治療的患者為觀察組，以43例同期采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療的患者為對照組。觀察組年齡22～37歲，平均（28.59±5.12）歲；停經(jīng)時間34～65 d，平均（43.62±6.25）d。對照組年齡23～39歲，平均（29.43±4.37）歲；停經(jīng)時間33～62 d，平均（45.46±5.29）d。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有入組患者均知情同意。

1.2 方法

對照組：采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，給予米非司酮片（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：25 mg，批準文號：國藥準字H20033551）口服50mg/次，2次/d，連續(xù)服用3 d；甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準文號：國藥準字H20074246）肌注1次，注射劑量為50 mg/m2，3 d為1個療程。觀察組：采用加味通瘀煎合消炎散外敷治療，加味通瘀煎處方：當歸15 g，紅花15 g、山楂10 g、香附10 g、烏藥5 g、青皮10 g、木香6 g、澤瀉10 g、天花粉30 g，水煎服，1劑/d，煎煮2次后混合藥液，濃縮至450 ml，分早中晚3次溫服；科內(nèi)制劑消炎散處方：桃仁20 g，川芎20 g，三棱15 g，蒲公英10 g等，粉碎成粉末狀后以蜂蜜、白醋調(diào)和，外敷于下腹部，8 h后取下，1次/d，7 d為1個療程。治療開始后每隔3～7 d復查血β-hCG，直至恢復正常，每隔7 d復查陰道B超，直至附件包塊消失。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的腹痛和陰道出血消失時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、包塊消失時間，以及不良反應發(fā)生情況。

療效評定根據(jù)文獻[4]中有關療效標準擬定，（1）治愈：治療2周后患者血β-hCG下降至正常，無腹痛、陰道出血癥狀，陰道B超示附件區(qū)包塊消失；（2）有效：治療2周后患者血β-hCG水平下降1/3以上，腹痛、陰道出血癥狀消失，陰道B超示附件區(qū)包塊縮小1/3以上；（3）無效：治療2周后患者血β-hCG水平下降小于1/3，仍有腹痛、陰道出血癥狀，陰道B超示附件區(qū)包塊縮小小于1/3。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2周后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組臨床觀察指標比較

治療后，觀察組血β-hCG轉(zhuǎn)陰時間、腹痛消失時間、陰道出血消失時間和包塊消失時間較對照組早，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較 [d，（±s）]

表2 兩組臨床觀察指標比較 [d，（±s）]

組別 血β-hCG轉(zhuǎn)陰時間 腹痛消失時間 陰道出血消失時間 包塊消失時間觀察組（n=42） 15.15±3.58 9.61±2.05 11.17±2.87 27.97±6.79對照組（n=43） 19.05±4.12 12.92±2.26 15.09±3.22 36.09±7.96 t值 6.701 5.486 6.987 7.130 P值 0.009 0.012 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

治療后，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病，手術可直接剝除妊娠物，但對病人創(chuàng)傷較大，且極可能影響再次妊娠，因此藥物保守治療接受度較高。目前米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤是西醫(yī)保守治療的常用藥物。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，能夠加速機體絨毛組織變性及蛻膜速度，促進黃體萎縮與凋亡，從而殺死依賴黃體進行發(fā)育的胚胎[5]。甲氨蝶呤是一種抗腫瘤類藥物，通過抗葉酸代謝抑制機體滋養(yǎng)細胞的生長與增殖，從而促使胚胎發(fā)育停止，與米非司酮聯(lián)用能夠充分發(fā)揮協(xié)同作用[6]。但西藥存在不良反應多、包塊吸收慢、短期內(nèi)禁止再次懷孕等缺點，而中醫(yī)藥不良反應少，且在促進包塊吸收方面具有獨特優(yōu)勢[7]。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

中醫(yī)認為異位妊娠屬少腹瘀滯癥，治療以活血化瘀、消癥殺胚為主[8]。通瘀煎出自《景岳全書》卷十一，紅花、當歸、山楂活血化瘀，香附、烏藥、青皮、木香行氣止痛，澤瀉利水行滯，天花粉軟堅消腫，全方共奏活血化瘀、消癥止痛之功?，F(xiàn)代研究表明，紅花的主要成分為紅花黃色素，能夠抑制血小板激活因子和受體的結(jié)合，從而血小板聚集，同時紅花還能夠延長凝血酶原及凝血時間，提高血漿纖溶酶原活性，促使局部血栓溶解[9]。當歸主要成分中的有機酸不僅可以抑制血小板聚集，還可升高PGI2/TXA2比值，從而達到抑制凝血作用[10]。山楂的主要成分為黃酮類，具有抗氧化、抗血小板聚集、改善微循環(huán)作用[11]。香附含有揮發(fā)油和黃酮，具有改善血液循環(huán)、抗炎抗菌、抗腫瘤作用[12]。烏藥中的揮發(fā)油類成分，具有殺菌、消炎、祛痛、抗腫瘤等廣泛的藥理活性[13]。青皮主要成分為黃酮類物質(zhì)和揮發(fā)油，具有抗炎、抗菌、抑制血小板聚集等作用[14]。木香中的倍半萜類成分，具有很好的抗炎、抗腫瘤、解痙止痛等作用[15]。澤瀉中的化學成分主要為三萜和倍半萜，具有利水、抗炎、抗氧化損傷、抗腫瘤等多種藥理活性[16]。天花粉的主要成分是天花粉蛋白，可破壞胎盤滋養(yǎng)層細胞，加快絨毛膜組織壞死，引起炎癥反應，出現(xiàn)胎盤循環(huán)和營養(yǎng)障礙，從而達到殺胚作用[17]。因此，全方合用，能達到殺胚、降hCG、改善盆腔血液循環(huán)、促進包塊吸收的治療目的。

本科室內(nèi)制劑消炎散（桃仁、川芎、三棱、蒲公英等），具有活血化瘀、軟堅散結(jié)之功效?，F(xiàn)代研究表明，桃仁的主要成分為苦杏仁苷，具有增加局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學等作用[18]。川芎含有的揮發(fā)油類和生物堿類，具有抗血栓形成、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[19]。三棱中的揮發(fā)油和有機酸，具有抗凝、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤等作用[20]。蒲公英的主要成分為黃酮類、酚酸類，具有抑菌、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[21]。上述藥物外敷于下腹部，使藥性通過皮膚滲透到病灶，從而達到更好的消癥殺胚、促進包塊吸收的目的。

近年來，單純西藥或中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的研究較多，但西藥存在較多不良反應，而純中藥治療異位妊娠的研究報道很少。本研究采用純中藥治療異位妊娠，結(jié)論得出，觀察組治療總有效率高于對照組，且β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、腹痛消失時間、陰道出血消失時間及包塊消失時間均早于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。綜上所述，加味通瘀煎聯(lián)合消炎散外敷保守治療輸卵管妊娠療效顯著，安全可靠，值得臨床推廣。