林奕旋 楊根

踝關(guān)節(jié)骨折屬于骨科常見疾病，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，該病發(fā)生率較高，并呈明顯升高趨勢。手術(shù)是臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用手段，既往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖可取得一定效果，但其創(chuàng)傷性較大，并易引發(fā)多種并發(fā)癥，從而限制了其應(yīng)用范圍[1]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨折提供了新的途徑[2]。近年來，臨床上逐漸將經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于該病的治療，并取得了一定效果，本研究就該術(shù)式在踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用效果進行了如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自本院2012年6月-2014年6月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者中隨機抽選88例進行研究，納入標準：（1）對手術(shù)耐受；（2）有正常溝通、交流能力，能夠配合研究。排除標準：（1）中途退出研究；（2）臨床資料缺失。將患者隨機分為兩組，對照組44例，其中男28例，女16例，年齡24～78歲，平均（49.9±4.0）歲；致傷原因：14例為交通事故傷，13例為高處墜落傷，14例為重物砸傷，3例為其他；Lauge-Hansen分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型18例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。觀察組44例，其中男27例，女17例，年齡22～76歲，平均（48.8±4.3）歲；致傷原因：15例為交通事故傷，14例為高處墜落傷，11例為重物砸傷，4例為其他；Lauge-Hansen分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔獣员敬窝芯績?nèi)容，同意參與研究；獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取患者仰臥位，予以患者連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)進行各項術(shù)前準備工作。固定患者外踝骨折端，于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做8～10 cm的縱形切口，依次切開皮膚及皮下組織，促使骨折端得到充分顯露，行骨折復(fù)位處理，然后以管狀鋼板或重建鋼板行固定處理。然后于內(nèi)側(cè)做3 cm的弧形切口，將皮膚及皮下組織依次切開，促使骨折端顯露，復(fù)位骨折，然后以松質(zhì)骨螺釘與骨折線進行垂直固定。

觀察組：選用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，取患者仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后開始手術(shù)操作。于C型臂X線機透視下行閉合復(fù)位處理，以內(nèi)鉗鉗夾行內(nèi)踝固定處理，并以骨折面情況明確進針點，通常可選用內(nèi)踝前丘或后丘部位為進針點，進針時維持針頭與皮膚呈30°～45°角，置入導(dǎo)針1～2枚，確保導(dǎo)針穿過骨折面，同時和骨折面保持垂直，然后沿導(dǎo)針置入1～2枚空心釘，同時需保證空心釘穿過骨折線，然后于C型X線機透視下對骨折復(fù)位情況進行觀察，若患者旋后-內(nèi)收型內(nèi)踝骨折，則需在橫向置入導(dǎo)針固定的基礎(chǔ)上，再經(jīng)內(nèi)踝尖行固定處理。

術(shù)后第2天，患者均遵醫(yī)囑行踝關(guān)節(jié)輕微運動，如翻轉(zhuǎn)、適當(dāng)伸縮下肢等；若患者伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷癥狀，則需在術(shù)后進行為期4周的固定，并定時開展X線片檢查，術(shù)后4～6周可指導(dǎo)患者逐漸進行負重訓(xùn)練，以促進骨折愈合。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）以美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的踝與后足功能評分標準（AOFAS評分系統(tǒng)）評估兩組患者治療效果，量表內(nèi)容包括踝穩(wěn)定性、疼痛、步態(tài)、行走能力、小腿關(guān)節(jié)活動度等，滿分為100分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好，以評分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差[3]；（2）對兩組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間進行統(tǒng)計對比；（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)資料，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯更高（P<0.05），見表1。

2.2 兩組骨折愈合時間及住院時間比較

兩組骨折愈合時間及住院時間比較，觀察組短于對照組（P<0.05）；手術(shù)時間比較，觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較 例（%）

表2 兩組骨折愈合時間及住院時間比較 （±s）

表2 兩組骨折愈合時間及住院時間比較 （±s）

住院時間（d）組別 骨折愈合時間（周）手術(shù)時間（min）觀察組（n=44） 8.2±0.9 5.9±0.4 92.6±5.2對照組（n=44） 12.9±1.1 9.8±1.5 12.8±3.9 t值 21.936 16.664 81.436 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%（2/44），其中骨折不愈合1例，切口感染1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%（9/44），其中骨折不愈合5例，切口感染4例，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.09，P=0.024）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負重關(guān)節(jié)，其鞍狀關(guān)節(jié)為人體的合力中樞，具有運動變化多、復(fù)雜性高等特點，一旦該部位發(fā)生骨折則會對患者正常運動、生活造成嚴重影響[4-5]。導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的原因較多，交通事故、高處墜落、重物砸傷等均可能會導(dǎo)致該病發(fā)生。另外骨質(zhì)流失也是導(dǎo)致該病發(fā)生的一項重要因素，通常骨質(zhì)流失越大，踝關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險越高[6]。近年來，我國老年人數(shù)量逐漸增加，這也使得該病的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯升高趨勢，及時開展治療非常必要[7-8]。

臨床上通常將骨折解剖復(fù)位、加強固定、促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作為治療該病的關(guān)鍵。手術(shù)是臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方式，既往臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為該病患者實施治療，但該治療方式的創(chuàng)傷較大，極易對骨折端周圍組織、骨膜血運情況造成影響，進而影響骨折愈合，甚至可造成愈合延遲、切口感染等不良后果發(fā)生[9-10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)逐漸被應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中[11]。該技術(shù)屬于生物學(xué)內(nèi)固定技術(shù)的一種，相對于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)而言創(chuàng)傷性較小，且術(shù)中無需對骨折端進行顯露，能夠有效保留骨折端血供，減少對局部軟組織、骨膜血供的影響，從而可為患者骨折愈合提供較好的生物學(xué)環(huán)境，對縮短患者骨折愈合時間及住院時間、降低切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組骨折愈合時間、住院時間均明顯短于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），提示經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在縮短患者愈合時間、減少并發(fā)癥發(fā)生方面效果理想。另外，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)術(shù)中無須切開三角韌帶，能夠有效減少手術(shù)操作給患者機體造成的損傷，對于促進患者術(shù)后韌帶恢復(fù)、提高增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善手術(shù)治療效果有重要意義。本次研究結(jié)果顯示患者手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）；提示經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在提升踝關(guān)節(jié)骨折患者治療效果方面效果理想。此外，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，能夠顯著縮短患者住院時間，降低其經(jīng)濟壓力，故而更易于被患者接受；同時該術(shù)式的適應(yīng)證較多，對于Lauge-Hansen分型的Ⅰ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折、耐受性較差、身體狀況較差、年齡較大者均較為適應(yīng)，這也使得該治療方式逐漸在臨床上得到更大范圍的推廣與應(yīng)用。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折中有較好的應(yīng)用效果，可縮短患者骨折愈合時間及住院時間，并可減少并發(fā)癥，可推廣使用。但治療期間同時還需要加強對復(fù)位順序的重視，保證復(fù)位按照外踝、內(nèi)踝、后踝、下脛腓的順序進行；若患者伴有下脛腓聯(lián)合損傷現(xiàn)象，則需予在證實后及時開展分離與固定處理；若術(shù)中閉合復(fù)位難度較大，則需及時改為切開復(fù)位固定，以保證治療效果。