朱興華 陳璐 李穎玉 杜春荔 張?zhí)@玲 丘寶珍 李佳瑩

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎衰竭（CRF）透析患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。高甲狀旁腺激素（PTH）和鈣磷乘積水平是心血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響患者血壓和心功能，增加尿毒癥患者心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺治療方法中，控制高血磷狀態(tài)尤其重要，口服含鈣或非含鈣的磷結(jié)合劑如碳酸鑭是糾正高磷血癥的重要治療手段。此外，通過充分透析及控制飲食中的含磷量亦可進(jìn)一步控制血磷?？刂蒲准扳}磷乘積后運(yùn)用活性維生素D可反饋性預(yù)制甲狀旁腺的合成及分泌，從而降低甲狀旁腺素。但這類藥物容易引起高鈣血癥而導(dǎo)致異位鈣化[2]。硫代硫酸鈉（STS）為一種強(qiáng)抗氧化劑，常用于治療重金屬中毒，可置換體內(nèi)金屬結(jié)合物質(zhì)中的金屬離子而起到治療作用，通過置換鈣結(jié)合物中的鈣離子治療鈣化負(fù)荷增加的一些疾病，但在維持性血液透析（MHD）的治療中研究較少[3]。本研究通過觀察STS在MHD患者中鈣磷代謝及心功能的治療作用，發(fā)現(xiàn)具有一定的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2019年12月筆者所在醫(yī)院血液凈化中心維持血液透析治療的50例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受維持性血液透析治療超過6個(gè)月；所有患者均診斷伴有冠狀動(dòng)脈鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者精神疾病；合并其他慢性疾??；伴有其他心臟疾病；伴有明顯胃腸道疾病。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，在此基礎(chǔ)上觀察組使用硫代硫酸鈉，比較兩組患者的各項(xiàng)血生化指標(biāo)及左室射血分?jǐn)?shù)情況。觀察組25例，男13例，女12例，年齡34～72歲，平均（47.6±11.5）歲，透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均（3.7±2.5）年；對(duì)照組25例，男11例，女14例，年齡32～74歲，平均（47.2±11.1）歲，透析時(shí)間6個(gè)月～6年，平均（4.1±2.6）年。比較兩組患者的年齡、性別、透析時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均對(duì)本次治療和研究知曉并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：兩組患者均接受血液透析治療，透析治療時(shí)選用FX80透析器，透析液為碳酸氫鹽溶液，血流速度為200～250 ml/min，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，流速為500 ml/min，每次血液透析治療4 h，每周血液透析治療3次。

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，治療方法為：給予患者碳酸鈣或碳酸鑭以降低血磷；根據(jù)患者iPTH及鈣磷乘積水平，給予患者合理的活性維生素D治療。

觀察組患者在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上接受硫代硫酸鈉治療，治療方法為：患者在每次血液透析治療后，給予其硫代硫酸鈉治療，將0.18 g/kg的硫代硫酸鈉與100 ml的生理鹽水進(jìn)行混合，給予患者靜脈滴注，每次治療時(shí)間為30 min，每周治療3次。

兩組患者均連續(xù)治療3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后檢測(cè)各項(xiàng)血生化指標(biāo)，包括血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH、治療前后檢測(cè)心臟彩超、左室射血分?jǐn)?shù)及治療前后冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CACs），采用使用Agatston評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0分，無(wú)鈣化；1～10分：極輕度鈣化；11～100分：輕度鈣化；101～400分：中度鈣化；401～1 000分：重度鈣化；>1 000分：極重度鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

觀察組治療后血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 （±s）

組別 時(shí)間 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L） 鈣磷乘積（mmol2/L2） iPTH（ng/L）觀察組（n=25） 治療前 2.26±0.45 2.27±0.28 5.27±1.16 644.35±127.68治療后 2.41±0.63 2.59±0.24 6.08±1.57 634.73±132.86 t值 0.436 0.578 0.714 1.452 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05對(duì)照組（n=25） 治療前 2.30±0.49 2.41±0.20 5.39±1.14 671.52±131.24治療后 2.29±0.45 2.46±0.23 5.58±1.49 676.31±116.47 t值 0.213 0.327 0.256 1.379 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05治療前組間t值 0.252 0.276 0.308 0.312治療前組間P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05治療后組間t值 0.543 0.579 0.602 0.614治療后組間P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較

觀察組治療后左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較 [%，（±s）]

表2 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較 [%，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=25） 50±11 65±14 1.303 <0.05對(duì)照組（n=25） 52±13 56±13 1.032 <0.05 t值 0.378 1.144 P值 >0.05 <0.05

2.3 兩組治療前后CACs評(píng)分對(duì)比

觀察組與對(duì)照組患者治療前的CACs評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后的CACs評(píng)分為（590.28±57.84）分，與對(duì)照組治療后的CACs評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后CACs評(píng)分對(duì)比 [分，（±s）]

表3 兩組治療前后CACs評(píng)分對(duì)比 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=25） 706.22±69.57 590.28±57.84對(duì)照組（n=25） 707.15±69.93 638.39±63.14 t值 0.051 6 3.077 4 P值 0.959 0 0.003 2

3 討論

維持性血液透析患者中，由于低鈣血癥、高磷血癥及高鈣磷乘積往往繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要特征為甲狀旁腺素過度分泌，導(dǎo)致高鈣血癥及鈣磷復(fù)合物沉積在異位組織及血管壁，軟組織和血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)增加，是發(fā)生心血管事件和死亡的重要預(yù)測(cè)因子[4]。近年研究表明，超過 80%的血液透析（HD）患者合并心血管鈣化。血管鈣化是不可逆的，是影響尿毒癥患者死亡的主要原因之一，因此，HD患者只能早期有效的干預(yù)才能有效減輕和延緩血管鈣化進(jìn)程，對(duì)于改善心血管并發(fā)癥、心功能及尿毒癥患者預(yù)后及存活率有重要意義?；颊叱Ｒ?yàn)樾呐K組織鈣化及順應(yīng)性下降導(dǎo)致慢性心功能衰竭反復(fù)發(fā)生，常伴有左心室擴(kuò)大，左心室壁、室間壁肥厚和左室收縮功能異常，發(fā)生率可達(dá)80%，心血管疾病發(fā)生率較普通人群明顯升高，是其主要死亡原因[5-6]。硫代硫酸鈉（STS）是一種具有強(qiáng)抗氧化性、強(qiáng)堿性及高安全性的化合物，可發(fā)揮其抗氧化作用及抗過敏作用而減輕患者皮膚瘙癢癥狀。此外STS可通過置換人體內(nèi)鈣結(jié)合物中的鈣離子，減少鈣鹽在血管的沉積及阻止平滑肌細(xì)胞成骨樣化，從而發(fā)揮預(yù)防血管鈣化作用。在治療鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病的患者，有較好療效[7]。在STS應(yīng)用于MHD患者中，因MHD患者往往并發(fā)冠狀動(dòng)脈鈣化，使患者容易出現(xiàn)多種心血管事件，危及患者的生命安全，需要進(jìn)行合理的治療。并且慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在明顯炎癥反應(yīng)，STS可通過減少鈣鹽在冠狀動(dòng)脈等血管及心臟組織中的沉積及抗炎癥作用從而改善患者的心功能、抑制患者血管鈣化，療效確切。本研究中，發(fā)現(xiàn)STS在每次血液透析結(jié)束后靜脈給藥使用，滴注時(shí)間不少于30 min，可取到較好的治療效果，因?yàn)镾TS屬于小分子水溶性物質(zhì)，預(yù)先使用可被血液透析清除，因此建議在每次血液透析結(jié)束后靜脈給藥使用[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素（iPTH）、比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后的CACs評(píng)分為（590.28±57.84）分，與對(duì)照組治療后的CACs評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）；兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于治療前，而觀察組治療后左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分說(shuō)明硫代硫酸鈉對(duì)維持性血液透析患者能夠抑制冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展，改善患者心功能，具有積極的臨床意義。STS可抗氧化及抑制微炎癥，而微炎癥反應(yīng)也參與了血管鈣化的發(fā)生發(fā)展，有助于降低血管鈣化及提升左室射血分?jǐn)?shù)[9-12]。

綜上所述，通過實(shí)施硫代硫酸鈉治療，維持性血液透析伴冠狀動(dòng)脈鈣化患者的冠狀動(dòng)脈鈣化現(xiàn)象能夠明顯抑制，并且STS對(duì)MHD患者心功能不全的治療效果確切，能有效抑制鈣化進(jìn)程，降低心血管事件發(fā)生幾率，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。