于 眉,李玉波,李 玲,王穎超,楊 敏,裴明明

1.北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科(北京 100076);2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所(北京 100070)

顱腦損傷患者腦微循環(huán)障礙不僅會(huì)導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷，也是導(dǎo)致腦死亡的主要原因之一。吞咽功能障礙是顱腦損傷患者最為常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)[1]顯示其發(fā)生率在19%～81%，患者主要表現(xiàn)為液體、食物吞咽困難。顱腦損傷吞咽障礙患者的生活大都無法自理，還可能引起吸入性肺炎、脫水等危重并發(fā)癥，繼而影響顱腦損傷的恢復(fù)[2-4]。醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的應(yīng)用于腦卒中的針法，本研究則分析醒腦開竅針法在顱腦損傷吞咽障礙患者臨床治療中應(yīng)用的價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2016年3月至2018年3月間收治的顱腦損傷吞咽障礙患者85例，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成兩組，對(duì)照組42例，觀察組43例，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分>2，同時(shí)具有以下幾個(gè)典型癥狀：①飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、發(fā)音不清晰，咀嚼和吞咽困難；②舌肌、軟腭、咽喉肌以及面肌運(yùn)動(dòng)障礙，無舌肌顫束和萎縮；③咽反射存在，掌頜反射以及角膜下反射等病理性腦干反射呈陽性、亢進(jìn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)為閉合性顱腦損傷患者，致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、跌落、摔倒等；②滿足顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，外傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)生命體征平穩(wěn)的閉合性顱腦損傷者；③患者年齡在18～80歲；④患者家屬對(duì)試驗(yàn)知情，且簽署臨床研究授權(quán)書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或無法合作患者；②合并嚴(yán)重精神性疾病患者；③針刺治療暈針患者；④合并心肝腎等臟器功能損傷者；⑤既往患有甲狀腺、咽喉感染等影響吞咽功能疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者使用甘露醇、利尿劑等降顱壓，口服維生素B1、甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，注射氯化鈉、葡萄糖溶液維持機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和水平衡；同時(shí)吞咽功能訓(xùn)練[6-7]：①發(fā)聲鍛煉，指導(dǎo)患者由簡(jiǎn)單發(fā)音到短語的練習(xí)；②口腔冷刺激和咽喉空吞咽訓(xùn)練，醫(yī)用棉棒蘸冰水刺激舌根部、軟腭等部位，讓患者嘗試做吞咽動(dòng)作；③吞咽肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做張口、閉口以及聲門開合訓(xùn)練。上述動(dòng)作每天訓(xùn)練1次，每次30 min，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組：患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針刺治療。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5～1.0寸，用捻、轉(zhuǎn)、提、插結(jié)合瀉法，留針1 min；再取人中，向鼻中隔方向斜刺0.5寸余，使用重雀啄法至患者流淚為宜；取三陰交，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)緣(與表面呈45°夾角)刺1.5寸，用提、插補(bǔ)法，以下肢抽動(dòng)2～3次為宜；取極泉穴，沿經(jīng)下移約1.0寸(避開腋毛)，直刺1.5寸，用提、插補(bǔ)法，觀察上肢抽動(dòng)2～3次為宜；取尺澤穴，曲肘呈120°夾角，直刺1.0寸，行提、插瀉法，觀察到其前臂或手指抽動(dòng)2～3次為宜；取委中穴，患者仰臥位，直刺1.0寸，行提、插瀉法，以下肢抽動(dòng)2～3次為宜。1次/d，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：受試者坐位，喝下30 ℃開水30 ml，1級(jí)：一次性順利咽下；2級(jí)：在不嗆咳狀態(tài)下需2次或以上咽下；3級(jí)：在嗆咳狀態(tài)下一次性咽下；4級(jí)：2次及以上咽下依然出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)：全部咽下極度困難，頻繁嗆咳。

3.2 吞咽障礙評(píng)分：參照日本康復(fù)學(xué)界評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食能力作為評(píng)估吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為1～10分，得分越高則經(jīng)口進(jìn)食能力越強(qiáng)。

3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)變化：分別于治療前、治療4周后，空腹下采集外周靜脈血液5 ml，肝素抗凝后使用PERCILLBY-N6K型全自動(dòng)血流變測(cè)試儀測(cè)定全血黏度(Whole blood viscosity，WBV)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(Erythrocyte aggregation index，EAI)、紅細(xì)胞變形指數(shù)(Erythrocyte deformability index,EDI)等指標(biāo)的變化情況。

3.4 炎性因子水平變化：于治療前、治療結(jié)束后分別使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法、雙抗體夾心ELISA法測(cè)定兩組患者外周血液中白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)變化情況。IL-6 ELISA試劑盒由背景普恩光德生物科技開發(fā)有限公司提供(京械注準(zhǔn) 20162400439)；CRP ELISA試劑盒由深圳康生保生物技術(shù)有限公司提供[粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2400117號(hào)]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 以洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)估。治愈：吞咽功能恢復(fù)正常，飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)；有效：吞咽功能顯著改善，且飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為2級(jí)，或較治療前提升≥1級(jí)；無效；治療結(jié)束時(shí)吞咽障礙和飲水試驗(yàn)結(jié)果均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組患者治療總有效率為86.05%，而對(duì)照組總有效率為66.67%(χ2=4.435)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分比較 見表3。治療前組間吞咽障礙評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組患者吞咽障礙評(píng)分均顯著提高，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患者WBV、ESR、EAI及EDI指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束時(shí)兩組患者WBV、ESR、EAI均明顯下降，而EDI參數(shù)明顯升高，觀察組 4項(xiàng)指標(biāo)變化幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分比較(分)

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

4 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表5。治療前組間血清IL-6、CRP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組炎性細(xì)胞因子水平較治療前均下降(P<0.05)，且觀察組IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

討 論

吞咽障礙是顱腦損傷最為常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者都是因?yàn)榇竽X快速血氧缺失，舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等出現(xiàn)核(下)性損傷，促使吞咽中樞受損從而引發(fā)吞咽功能異常[9]。吞咽障礙患者在飲食、飲水時(shí)均可能出現(xiàn)嗆咳，吞咽動(dòng)作是咽部抬高不充分，很容易將食物、水誤吸至氣管中，引發(fā)諸多并發(fā)癥[10-11]。目前，針對(duì)吞咽障礙治療方法較多，如藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激、功能訓(xùn)練以及中醫(yī)療法等。醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士最初應(yīng)用于治療中風(fēng)后缺血性延髓麻痹針刺手法，其認(rèn)為中風(fēng)致腦竅蒙閉、神滯氣阻、氣不通于口舌咽喉等關(guān)竅,導(dǎo)致言語、吞咽功能異常，因此治療的原則為醒腦開竅、通關(guān)利竅之法[12]。醒腦開竅針法相較于藥物、功能鍛煉等主動(dòng)性治療方法患者的依從性和接受度更高。相較于常規(guī)的針灸療法醒腦開竅針獨(dú)有的“調(diào)神導(dǎo)氣”思想，其核心理論是通過可調(diào)動(dòng)機(jī)體積極因素，逐漸的將咽喉部病態(tài)向生理功能進(jìn)行轉(zhuǎn)換，故而是本研究選用醒腦開竅針的臨床應(yīng)用價(jià)值?！罢{(diào)神”是石學(xué)敏院士開竅醒腦針法的核心思想，其認(rèn)為顱腦損傷吞咽障礙患者由于腦部突然受損，腦內(nèi)經(jīng)氣不通、氣機(jī)壅閉、血脈破裂、瘀血內(nèi)阻致瘀停清竅證[13-14]。腦髓受損心腦功能失調(diào)，腎肝脾三臟失調(diào)，水液代謝紊亂、痰濕內(nèi)生，腦內(nèi)氣機(jī)逆亂致清竅不靈，因此滋補(bǔ)肝腎、健脾利濕乃治本之法。所以取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴調(diào)神導(dǎo)氣，三陰交滋補(bǔ)三陰，極泉穴、尺澤穴、委中穴等通竅利機(jī)關(guān)和疏通經(jīng)絡(luò)的肢體穴位，效果極佳。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率為86.05%，明顯高于常規(guī)治療的66.67%，治療后觀察組吞咽障礙評(píng)分明顯高于對(duì)照組。治療后兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)均發(fā)生改善，觀察組患者WBV、ESR、EAI水平顯著低于對(duì)照組，而EDI則高于對(duì)照組，提示醒腦開竅針法能更好地改善微循環(huán)，降低對(duì)顱腦組織的持續(xù)損傷。原因如下：其一，血小板高凝狀態(tài)和腦部微循環(huán)改善，提高了超氧化物歧化酶的活性，降低再灌注損傷，激發(fā)腦細(xì)胞功能活動(dòng)[15-16]；其二，針刺可以恢復(fù)損傷部位血流供應(yīng)，改善腦組織的攝氧水平，抑制因腦組織損傷引發(fā)的病理級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低角質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元的死亡，激發(fā)腦組織自我保護(hù)機(jī)制，加速神經(jīng)元自我修復(fù)[17]。

顱腦損傷病程進(jìn)展中炎性細(xì)胞因子是介導(dǎo)神經(jīng)功能損傷的重要媒介，有研究[18-19]顯示，腦組織中IL-1、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子水平與神經(jīng)功能損傷關(guān)系密切，推測(cè)炎性細(xì)胞因子可能參與到吞咽障礙等并發(fā)癥的進(jìn)展中。CRP和IL-6均是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，后者是重要的內(nèi)源性趨化因子，可以將炎癥細(xì)胞聚集在局部組織中促進(jìn)炎性反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血清IL-6和CRP明顯高于正常值，連續(xù)4周治療后對(duì)照組患者IL-6水平和CRP水平下降，而觀察組患者治療后IL-6水平和CRP水平均顯著低于對(duì)照組，提示醒腦開竅針能夠降低機(jī)體炎性因子水平，緩解炎癥反應(yīng)，腦組織再灌注損傷降低，神經(jīng)元自我修復(fù)加速，吞咽功能逐漸恢復(fù)。

綜上所述，顱腦損傷吞咽障礙患者采用醒腦開竅針刺治療可提升治療有效率，改善血液流變學(xué)、緩解機(jī)體炎性反應(yīng)。