楊 倩，屈 云，王鳳英

四川大學(xué)華西醫(yī)院溫江院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科(成都 610074)

早期就有相關(guān)流行病學(xué)研究表明約有70%至80%缺血性腦卒中后患者可遺留不同程度的功能障礙，其中上肢和手功能障礙約占30%，包括10%以上的重度致殘者[1-2]。腦卒中后手功能障礙常見癥狀涵蓋手指活動功能削減、屈伸運動異常、平衡感差、精細活動受限等顯著障礙。依據(jù)美國相關(guān)分級標準，一旦腦卒中患者失去某側(cè)手功能，幾乎等同于喪失近1/3的全身功能[3]。而臨床報道認為患者的手功能障礙可進一步導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)或加重神經(jīng)功能缺損及認知功能障礙[4]。因此，缺血性腦卒中后手功能障礙對患者的神經(jīng)功能、認知水平、日常活動及預(yù)后均有嚴重的影響?；诖?，本文主要探討在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以脊柱推拿治療此類患者手功能方面的優(yōu)勢。

資料與方法

1 一般資料 抽取2014年1月至2016年6月本院缺血性腦卒中后手功能障礙患者94例，以隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和推拿組各47例。常規(guī)組男26例，女21例；年齡39～72歲，平均(53.49±8.28)歲；手功能障礙病程12～30周，平均(11.24±3.56)周；致病原因分為腦血栓24例，腦梗死23例。推拿組男27例，女20例，年齡34～74歲，平均(52.77±10.06)歲，手功能障礙病程4～31周，平均(12.71±4.22)周；致病原因分為腦血栓22例，腦梗死25例。兩組上述各項基線資料數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究已獲我院倫理委員會審核通過。

診斷標準：中醫(yī)以國家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)標準[5]為缺血性腦卒中診斷依據(jù)，癥見頭昏頭痛、神疲乏力、心悸多夢、脘腹痞悶、痰多口苦；西醫(yī)結(jié)合體征表現(xiàn)與顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果診斷，依據(jù)為《各類腦血管病診斷要點》[6]。

病例納入標準：年齡≥30歲，性別不限；滿足上述診斷要求；首次發(fā)病，且以明顯的腕、手功能障礙為主要癥狀；意識清醒，各項基本生命體征控制較好，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[7]>8分；對此次研究的目的和意義知情且認同。排除標準：合并重要器官(肺肝腎等)、系統(tǒng)(呼吸和循環(huán)等)功能嚴重異常；伴嚴重原發(fā)性疾病與惡性腫瘤；有認知障礙、神經(jīng)精神病史及藥物濫用、吸毒史、酗酒史；伴其他關(guān)節(jié)病變或影響手功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼病變；僅半年內(nèi)經(jīng)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練(包括正規(guī)中醫(yī)康復(fù)、現(xiàn)代康復(fù))者；治療依從性差及臨床與隨訪資料不全者。

2 治療方法 兩組患者均依據(jù)臨床實際給予營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板聚集等常規(guī)藥物治療，并配合心理疏導(dǎo)干預(yù)。

2.1 常規(guī)組：實施常規(guī)康復(fù)治療。①糾正手位擺放：患者取仰臥位，患側(cè)肩胛帶盡可能前伸，外旋上臂后肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)充分伸展，手掌心呈上、五指張開伸展以防肩胛骨半脫位；必要時上肢抗痙攣體位(腕關(guān)節(jié)背伸)擺放；②床邊被動鍛煉：盡早行床邊肢體被動鍛煉，以上肢被動牽伸活動為主，可輔助進行穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、刷牙、自主進食等手部運動；③助動鍛煉，指導(dǎo)患者采用健手幫助患手完成Bobath握手、肩關(guān)節(jié)上舉等日常活動訓(xùn)練，并輔助進行肘關(guān)節(jié)與手指屈伸、手背推移物體等鍛煉；④使用矯形器、肩托、支具等輔助工具進行主動訓(xùn)練，促進患側(cè)肢體肌張力和主動運動出現(xiàn)；⑤配合低頻電刺激干預(yù)。

2.2 推拿組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)脊柱推拿。讓患者取俯臥位，操作者用摩法由下到上延督脈走行按摩脊柱長強至大椎范圍；依次充分按揉足太陽膀胱所經(jīng)背部的第一、二側(cè)線；由下至上捏脊；均3～5次；并熱擦腎俞、命門。然后遵循脊神經(jīng)解剖支配理論，采用指按或掌按法刺激其背部呈現(xiàn)條索狀、結(jié)節(jié)樣反應(yīng)物的部位或肌肉緊張、痙攣部位(即異常反應(yīng)點)，約進行5 min。最后拿揉上肢5～10 min后按揉患側(cè)手三陰經(jīng)、三陽經(jīng)，按揉過程中進行肩肘腕指間相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練；此后選擇臂臑、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、內(nèi)關(guān)等穴每穴點按0.5 min，并自上至下搓揉患手3遍，逐一從掌指關(guān)節(jié)到手指尖拿捻患手手指，并反復(fù)拔伸指間關(guān)節(jié)。

3 觀察指標 治療前后采用多項量表(評分)評估：①神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[8]評分分值0～42分，分值與神經(jīng)受損程度成正比。②手神經(jīng)功能缺損指數(shù)[9]，Ⅴ度，手肌力正常記為0分；Ⅳ度，不能緊握拳，記1分；Ⅲ度，可握空拳、能伸開記2分；Ⅱ度，能屈指但不可伸記3分；Ⅰ度，可屈指，指微動但不能及掌記4分；0度，手指不能動記5分。③簡式上肢運動功能評分(Fugl-Meyer)[10]評估上肢運動功能，<50分為患肢嚴重運動障礙，100分為無障礙，分數(shù)越高上肢運動功能恢復(fù)越好。④Barthel指數(shù)評分涵蓋多項日?；净顒樱种翟降痛砩钜蕾嚦潭仍綇?，即分值與日常生活能力成反比[11]。

4 療效標準 根據(jù)Brunnstrom分級和相關(guān)文獻擬定的標準評定療效[5]，基本痊愈：Brunnstrom Ⅵ級，上肢運動功能正常；顯效：Brunnstrom Ⅴ級，上肢運動功能輕度障礙；有效：Brunnstrom 分級I-Ⅲ級，至少改善兩個級別，上肢運動功能未達輕度障礙；無效：Brunnstrom 分級I-Ⅲ級，上肢運動功能嚴重障礙，且治療前后無變化或加重。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。推拿組總有效率為95.74%，高于常規(guī)組的82.98%(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能、手神經(jīng)功能缺損程度比較 見表2。兩組治療前NIHSS評分、手神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后推拿組NIHSS評分、手神經(jīng)功能缺損評分均低于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能、 手神經(jīng)功能缺損程度比較(分)

3 兩組患者上肢運動功能及日常生活能力改善情況比較 見表3。兩組治療前Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后推拿組Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分皆優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

表3 兩組患者上肢運動功能及日常生活能力改善情況比較(分)

討 論

缺血性腦卒中發(fā)病后由于神經(jīng)功能缺損可伴隨系列癥狀，如運動受限、感覺異常、言語障礙、視力減弱等，尤其是手神經(jīng)功能受損導(dǎo)致，患者即使是治療后仍可發(fā)生手功能障礙，極大增加了腦卒中的臨床致殘率。故最大限度地減輕腦卒中后遺癥(如手障礙)的程度對改善患者運動和認知功能障礙為臨床關(guān)注的重點之一。現(xiàn)代康復(fù)理論和臨床實踐表明，有效的康復(fù)治療能夠減輕患者多種功能殘疾，加速腦卒中的康復(fù)進程。而中醫(yī)康復(fù)理念近年來不斷應(yīng)用于臨床治療，具有形式多樣(如中藥湯劑、針刺、推拿、穴位按摩等)、效果顯著、實施簡便等優(yōu)勢[12]。劉云等[13]報道證實早期康復(fù)治療對卒中偏癱患者減輕后遺癥、促進神經(jīng)功能恢復(fù)、減少肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮畸形有重要臨床價值。

腦卒中后手功能障礙屬祖國醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇，而中醫(yī)學(xué)辨證認為缺血性腦卒中病位在腦，病機包括痰、瘀、風(fēng)、火、毒、滯，患者多因內(nèi)傷積損、臟腑機能失調(diào)、嗜食厚味、情志不遂、憂思惱怒等導(dǎo)致疾病發(fā)生“中風(fēng)”，加之中老年患者多肝腎虧虛、氣血匱乏可加重腑臟陰陽失衡，氣血瘀滯且運行逆亂，沖于腦髓，導(dǎo)致腦脈痹阻，神機受損，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，肢體失用及半身不遂，即出現(xiàn)經(jīng)筋病[14]?，F(xiàn)代臨床常規(guī)康復(fù)治療多包括藥物治療、物理治療、運動治療，本研究常規(guī)組主要結(jié)合物理治療與運動治療，具體包括注意糾正手位、被動訓(xùn)練、矯形干預(yù)及電刺激等，可進一步防止手功能障礙加重，需患者的主觀參與、長期堅持和督促訓(xùn)練，見效相對緩慢，且不同患者的臨床效果差異較大[15]?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)”，《難經(jīng)·二十九難》有論曰：“督之為病，脊強而厥”。認為機體的經(jīng)筋附著于骨上，經(jīng)筋起到連接關(guān)節(jié)、聯(lián)綴形體、主司關(guān)節(jié)運動等作用，機體的肢體運動功能障礙或喪失與經(jīng)筋有關(guān)。本研究推拿組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)脊柱推拿治療，以調(diào)節(jié)陰陽、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、舒筋通絡(luò)為原則，根據(jù)患者實際調(diào)整手法、刺激力度等，整體優(yōu)化與局部刺激相結(jié)合，如手法選擇包括捏脊法、按揉法、按法、擦法、拿揉法等；背部的異常反應(yīng)點(肌肉緊張、痙攣的位置等選取)主要根據(jù)脊神經(jīng)的分布進行，可滑利椎體；局部刺激可選方法位置多種，如手三陰經(jīng)、三陽經(jīng)腧穴，而主要以上肢手三陽經(jīng)上的臂臑、外關(guān)等為主，可結(jié)合實際指導(dǎo)進行肩、肘、腕等相應(yīng)被動鍛煉利于手部關(guān)節(jié)筋絡(luò)舒通。

本研究結(jié)果顯示，推拿組總有效率為95.74%顯著高于常規(guī)組82.98%，提示脊椎推拿對于臨床提高此類手功能障礙患者臨床康復(fù)療效大有助益。治療后推拿組NIHSS評分、手神經(jīng)功能缺損評分均低于常規(guī)組，F(xiàn)ugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)評分均高于常規(guī)組。表明脊椎推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可促進手功能障礙患者手神經(jīng)功能缺損的改善，增強手功能，促進手障礙恢復(fù)，從而極大提高日常活動能力。齊冰等[16]的臨床薈萃分析指出，脊椎推拿康復(fù)治療腦卒中后功能障礙患者具有多種功效，如松解黏連和肌肉緊張，糾正腰椎生理曲度異常，恢復(fù)腰椎內(nèi)在平衡，調(diào)整椎旁肌肉的軟組織，改善血液循環(huán)，促進損傷修復(fù)，改善脊椎畸形錯位等，對運動障礙及平衡功能喪失的患者效果顯著。

綜上，脊柱推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對加快缺血性腦卒中后手功能障礙患者功能恢復(fù)，改善手神經(jīng)缺損，提高日?；顒幽芰休^高的臨床價值。