夏衛(wèi)民，陳思鋒，廖俊勇

(新余市新鋼中心醫(yī)院骨科，江西 新余 338000)

前交叉韌帶損傷常合并半月板損傷，行前交叉韌帶重建的患者中，35%～40%合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，40%～45%合并外側(cè)半月板損傷[1]。劉心等[2]研究顯示，前交叉韌帶重建時對內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂行創(chuàng)面新鮮化處理可取得較好的臨床效果；PUJOL等[3]研究顯示，前交叉韌帶損傷合并的半月板撕裂位于腘肌腱裂孔后方時，長2 cm以內(nèi)的縱裂無需行特殊處理。筆者對新余市新鋼中心醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的24例合并前交叉韌帶損傷的穩(wěn)定型半月板滑膜緣撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化治療，取得了較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

合并前交叉韌帶損傷的穩(wěn)定型半月板滑膜緣撕裂患者24例，男16例，女8例；年齡18～50(36.5±8.5)歲；受傷至手術(shù)時間3～256(60.4±30.8)d；其中合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂17例，合并外側(cè)半月板撕裂7例。均因前交叉韌帶損傷行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，術(shù)中探查證實存在半月板滑膜緣撕裂。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)前交叉韌帶損傷合并半月板滑膜緣撕裂；2)半月板損傷為穩(wěn)定型，撕裂長度小于2 cm，且術(shù)中探鉤探查時，撕裂部分的游離緣半月板組織不向髁間窩內(nèi)移動。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并后交叉韌帶損傷；2)合并累及關(guān)節(jié)面的骨折。

1.3 手術(shù)方法

采用常規(guī)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)腔。先探查前交叉韌帶，明確是否需行前交叉韌帶重建，再探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板。確認(rèn)半月板滑膜緣撕裂后，首先測量撕裂的長度，再以探鉤檢查其穩(wěn)定性(撕裂半月板游離緣不向髁間窩內(nèi)移動為穩(wěn)定型，否則為不穩(wěn)定型)。如半月板滑膜緣撕裂長度小于2 cm且為穩(wěn)定型，則對撕裂緣兩側(cè)進(jìn)行創(chuàng)面新鮮化處理。處理半月板后再取自體腘繩肌腱行單束前交叉韌帶手術(shù)。股骨側(cè)采用帶袢鋼板懸吊固定，脛骨側(cè)采用界面螺釘固定。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后48 h內(nèi)間斷冰敷，同時指導(dǎo)患者開始行下肢等長肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后膝關(guān)節(jié)佩戴可調(diào)支具，術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸直位固定；術(shù)后第3周開始膝關(guān)節(jié)被動伸屈活動，先將膝關(guān)節(jié)活動范圍限制為0°～20°，以后每日增加活動范圍5°，至術(shù)后第4周活動范圍設(shè)置為0°～90°；術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增加至健側(cè)水平。術(shù)后前4周，拄雙拐活動，患側(cè)下肢免負(fù)重；術(shù)后第5周開始部分負(fù)重，逐漸增加負(fù)重量，至第6周末完全負(fù)重。術(shù)后3個月拆除可調(diào)支具，術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈活動。術(shù)后1年逐漸恢復(fù)正常體育活動。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)交鎖、Lachman試驗情況；術(shù)后6個月行膝關(guān)節(jié)MRI檢查了解半月板愈合情況及重建韌帶愈合情況；比較患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分、Lysholm評分的變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

24例患者均獲得6～30個月隨訪，平均隨訪時間(18.8±5.4)個月。

2.1 體格檢查及臨床癥狀

24例患者中，4例Lachman試驗結(jié)果為弱陽性，20例Lachman試驗結(jié)果呈陰性；5例原半月板損傷處壓痛，6例關(guān)節(jié)間隙壓痛；所有患者均無關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

2.2 MRI檢查結(jié)果

術(shù)后6個月MRI檢查結(jié)果顯示，13例患者原半月板損傷區(qū)正常，9例患者存在Ⅱ級信號，2例患者存在Ⅲ級信號，MRI檢查提示半月板愈合率為91.6%(22/24)。

2.3 IKDC評分及Lysholm評分

24例患者術(shù)后IKDC評分、Lysholm評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。內(nèi)側(cè)與外側(cè)半月板損傷患者術(shù)后IKDC評分、Lysholm評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；內(nèi)側(cè)與外側(cè)半月板損傷患者術(shù)前、術(shù)后IKDC評分及Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 24例患者術(shù)前術(shù)后IKDC評分及Lysholm評分比較 分

3 討論

前交叉韌帶損傷常合并半月板損傷，當(dāng)前對半月板損傷的治療方法主要包括半月板切除或部分切除、半月板縫合修復(fù)、創(chuàng)面新鮮化處理，甚至可以不行特殊處理[1]。

半月板縫合存在諸多問題。內(nèi)側(cè)半月板撕裂常因股骨內(nèi)側(cè)髁的阻擋，而影響膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野，尤其是合并內(nèi)側(cè)間室緊張時，容易造成手術(shù)器械進(jìn)入困難及醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷。此時，如果為了進(jìn)入手術(shù)器械縫合半月板而過度使用暴力外翻膝關(guān)節(jié)，則有可能造成內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂甚至股骨骨折。半月板后腳損傷行雙后側(cè)入路進(jìn)行縫合時，手術(shù)技術(shù)要求高，存在較長的學(xué)習(xí)曲線[4]。不熟練的技術(shù)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。選擇全內(nèi)技術(shù)行半月板縫合可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，但需特殊縫合工具，費(fèi)用高昂；其他縫合技術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求高，并發(fā)癥多。外側(cè)半月板后腳的縫合因腘窩神經(jīng)血管而存在較大風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果表明前交叉韌帶合并穩(wěn)定型滑膜緣撕裂的半月板，僅行創(chuàng)面新鮮化，即可取得較好的臨床效果。撕裂半月板的愈合潛能和撕裂的部位、損傷的類型和半月板的血供及退變程度有關(guān)，位于紅區(qū)的穩(wěn)定的縱裂具有巨大的愈合潛能。前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定，加之術(shù)后康復(fù)階段需支具固定，為半月板愈合提供了良好的條件及時機(jī)[6]。

本研究中，內(nèi)側(cè)半月板損傷患者明顯多于外側(cè)半月板，與PUJOL等[1]報道不一。分析原因可能在于本研究中患者多為陳舊性損傷。內(nèi)側(cè)半月板后角阻止脛骨髁的移動，與前交叉韌帶共同限制脛骨的前移滑動。前交叉韌帶損傷后，限制脛骨滑動的力量更多的作用于內(nèi)側(cè)半月板，導(dǎo)致半月板內(nèi)側(cè)半月板撕裂，且撕裂部位常常位于內(nèi)側(cè)半月板后角[7]。

前交叉韌帶損傷的患者常合并半月板損傷，尤其陳舊性損傷的患者，因前交叉韌帶的作用消失，半月板承受了更大的應(yīng)力而導(dǎo)致?lián)p傷，膝關(guān)節(jié)退變加速。建議年輕的前交叉韌帶撕裂患者，尤其是運(yùn)動員，早期行手術(shù)治療[8]。本研究結(jié)果顯示，對于穩(wěn)定的半月板滑膜緣撕裂，行半月板撕裂創(chuàng)面新鮮化處理較為簡便易行，手術(shù)操作難度小，手術(shù)時間短，減少了手術(shù)并發(fā)癥及住院費(fèi)用，且能達(dá)到較好的臨床效果。