朱凌 謝維 鄧昶 楊波 陳祝江 高學(xué)偉 李緒貴

腰椎退變性疾病經(jīng)保守治療無(wú)效多采用手術(shù)治療，部分病人需行腰椎融合手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)后路椎體間融合(PLIF)及經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)手術(shù)有效解決了神經(jīng)受壓及椎間不穩(wěn)定的問(wèn)題，取得了良好效果[1]。但隨著骨科微創(chuàng)化理念的不斷發(fā)展及對(duì)因脊柱結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致的醫(yī)源性腰痛認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來(lái)越多的目光投向了如何進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)缺點(diǎn)、最大限度地保留后方結(jié)構(gòu)以減小創(chuàng)傷，增加腰椎術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，降低腰椎術(shù)后失敗綜合征的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，下關(guān)節(jié)突及椎板不會(huì)卡壓神經(jīng)，只有上關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚才會(huì)引起臨床癥狀[2]。在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，下關(guān)節(jié)突往往僅僅為了獲取視野及操作空間，而作為顯露上關(guān)節(jié)突步驟上的攔路虎而被切除。因此手術(shù)僅切除部分上關(guān)節(jié)來(lái)進(jìn)行椎間盤(pán)切除及椎間融合才是對(duì)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)破壞最小的，可快速恢復(fù)病人腰椎功能，減少腰椎術(shù)后失敗綜合癥發(fā)生。經(jīng)椎間孔外進(jìn)行腰椎體間融合(ELIF)技術(shù)是通過(guò)肌間隙入路，無(wú)需切除下關(guān)節(jié)突，減少了后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞及椎旁軟組織損傷，臨床療效顯著。我們對(duì)腰椎退變性病人采用ELIF技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)固定治療，取得較好的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我科2017年1月～2019年1月收治腰椎退變性病人18例，男7例，女11例；年齡36～65歲，中位數(shù)52歲；L2/3椎間盤(pán)突出2例，L3/4椎間盤(pán)突出3例，L4/5椎間盤(pán)突出13例。其中椎間盤(pán)源性腰痛3例，顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例，單側(cè)椎間盤(pán)突出4例，椎間盤(pán)突出合并椎間不穩(wěn)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史大于3個(gè)月，保守治療無(wú)效；(2)以腰痛為主，久站久坐腰部難以持重可伴有一側(cè)下肢疼痛；(3)影像學(xué)表現(xiàn)為L(zhǎng)2～L5單節(jié)段椎間盤(pán)退變突出，纖維環(huán)未破裂，可伴有椎間不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段椎間盤(pán)突出；合并嚴(yán)重中央及側(cè)椎管狹窄；Ⅱ度以上腰椎滑脫；椎間盤(pán)破裂脫出或鈣化；L5/S1節(jié)段；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；合并有椎體骨折、腫瘤、感染；存在其他明確的手術(shù)禁忌。所有病人均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，接受雙側(cè)椎弓根釘棒固定 ELIF手術(shù)，所有手術(shù)由同一名符合資質(zhì)的主任醫(yī)師主刀。分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪(fǎng)及影像學(xué)評(píng)估。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，病人取俯臥位，透視定位責(zé)任節(jié)段，并標(biāo)記上下椎體椎弓根外緣連線(xiàn)。以一側(cè)標(biāo)記線(xiàn)作一長(zhǎng)約3～4 cm切口，切開(kāi)皮膚深筋膜，尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，鈍性分離，以微創(chuàng)小拉鉤牽開(kāi)，顯露上下關(guān)節(jié)突的外緣。以Margel定位法置入2枚無(wú)尾椎弓根釘，以通道撐開(kāi)器撐開(kāi)2螺釘尾部；仔細(xì)分離關(guān)節(jié)突外緣組織，切除部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)及潛行減壓腹側(cè)，直達(dá)椎體間隙；探查觸摸出口根后，于下位椎體椎弓根上方切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，摘除髓核，刮出軟骨板，試模，植入減壓自體骨及同種異體骨，并置入Cage；更換椎弓根螺釘。以同法于對(duì)側(cè)置入2枚椎弓根螺釘。上入2側(cè)縱棒，適當(dāng)加壓。沖洗創(chuàng)口，留置引流管一根。

2.術(shù)后處理：術(shù)后臥床，予以抗感染、對(duì)癥支持治療；根據(jù)引流量，切口引流管于24～48小時(shí)拔除；術(shù)后第2天佩戴支具下地活動(dòng)，術(shù)后1周拍片，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)支具保護(hù)下循序漸進(jìn)行功能鍛煉，避免久坐、久站及過(guò)度彎腰負(fù)重。

3.評(píng)價(jià)方法：評(píng)價(jià)指標(biāo)(圍手術(shù)期)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；臨床效果評(píng)價(jià)：術(shù)前1天、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別記錄病人VAS及JOA評(píng)分；影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)Brantigan植骨融合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎間植骨融合情況，包括是否出現(xiàn)融合器下沉、移位及是否出現(xiàn)內(nèi)固定移位、失敗的情況。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

手術(shù)均順利完成，并完成隨訪(fǎng)，平均手術(shù)時(shí)間(91.06±5.08)分鐘，術(shù)中出血量(131.89±8.65)ml，術(shù)后無(wú)馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根完全性損傷，無(wú)硬膜破裂。1例出口根受牽拉刺激經(jīng)對(duì)癥治療1周后緩解。末次隨訪(fǎng)無(wú)融合器移位、下沉、內(nèi)固定失敗，融合情況根據(jù) Bridewell 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)融合，植骨融合時(shí)間平均為6.5個(gè)月。所有病人病情均得到改善，術(shù)后隨訪(fǎng)未訴明顯不適。手術(shù)前后VAS及JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。手術(shù)模擬演示見(jiàn)圖1，典型病例見(jiàn)圖2。

a:椎間孔狹窄，需要切除部分上關(guān)節(jié)突；b:切除部分上關(guān)節(jié)突并撐開(kāi)椎體后椎間孔區(qū)明顯擴(kuò)大

a:術(shù)前MR片示L4/5椎間盤(pán)變性突出；b:功能位X線(xiàn)片示L4/5椎間失穩(wěn)；c:術(shù)后內(nèi)固定位置良好；d:術(shù)后1周CT片示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在，下關(guān)節(jié)突保留完整；e:術(shù)后1年CT示骨小梁通過(guò)上下終板，椎間融合良好

表1 手術(shù)前后VAS及JOA評(píng)分比較(分)

討論

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾患的有效術(shù)式之一，傳統(tǒng)開(kāi)放的PLIF、TLIF手術(shù)方式能有效松解神經(jīng)根的壓迫，消除根性疼痛并穩(wěn)定脊柱，但因剝離及減壓等醫(yī)源性對(duì)機(jī)體組織的破壞，術(shù)后易發(fā)生腰椎失敗綜合征[3]。隨著臨床研究及微創(chuàng)理念的發(fā)展，大家認(rèn)為盡可能保持后方結(jié)構(gòu)完整性，可明顯降低對(duì)鄰近節(jié)段影響，增加術(shù)后腰椎的即刻穩(wěn)定性，提高手術(shù)節(jié)段最終融合率[2]。2002年P(guān)hillips等[4]通過(guò)尸體解剖研究了經(jīng)椎間孔外橫突間進(jìn)入進(jìn)行椎間融合的可行性，并率先報(bào)道2例經(jīng)椎間孔外椎體間融合術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)2年臨床效果良好。該報(bào)道首次描述了經(jīng)椎間孔外橫突間進(jìn)行腰椎融合方式。其后很多學(xué)者對(duì)ELIF技術(shù)進(jìn)行了研究，并取得較好療效[5-6]。我院于2017開(kāi)展ELIF手術(shù)，亦取得較好療效。本研究18例病人手術(shù)均順利完成，無(wú)馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根完全性損傷，無(wú)硬膜破裂，1例出口根受牽拉刺激經(jīng)對(duì)癥治療1周后緩解。

傳統(tǒng)開(kāi)放PLIF、TLIF需對(duì)椎旁軟組織剝離較多且破壞下關(guān)節(jié)突，術(shù)后易出現(xiàn)椎旁肌纖維水腫、變性，甚至壞死，從而導(dǎo)致腰部疼痛，功能活動(dòng)受限。ELIF直接從肌間隙進(jìn)入，避免了對(duì)椎旁軟組織剝離及過(guò)度牽拉損傷，保持術(shù)后椎旁肌良好的功能。朱海峰等[7]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路出血少，術(shù)后腰背痛發(fā)生率低，多裂肌萎縮不明顯。本組病例術(shù)后復(fù)查MRI顯示椎旁肌形態(tài)良好，沒(méi)有萎縮及脂肪變性。PLIF需要切除后方韌帶復(fù)合體及部分上下關(guān)節(jié)突，TLIF保留了韌帶復(fù)合體，但也需要切除下關(guān)節(jié)突才能再減壓側(cè)椎管并切除椎間盤(pán)。Guo等[8]認(rèn)為，下關(guān)節(jié)突在多數(shù)情況下并不構(gòu)成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的“無(wú)辜犧牲品”，這種醫(yī)源性的破壞造成機(jī)體不必要的損傷，影響了脊柱穩(wěn)定性。ELIF不切除上下關(guān)節(jié)突，或僅切除部分上關(guān)節(jié)突尖端及外緣，最大限度保留機(jī)體骨性結(jié)構(gòu)，減少了創(chuàng)傷，同時(shí)維持了脊柱自身穩(wěn)定性。PLIF、TLIF均需切開(kāi)后縱韌帶，再切除椎間盤(pán)。有學(xué)者認(rèn)為這亦會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，ELIF從椎間孔外直接切開(kāi)纖維環(huán)切除椎間盤(pán)，不會(huì)損傷后縱韌帶，可提高術(shù)后的穩(wěn)定性[9]。ELIF入路在椎管外切除椎間盤(pán)，不用牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，減少了對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織的激惹，避免了術(shù)后神經(jīng)根水腫及椎管內(nèi)粘連，防止術(shù)后硬膜外纖維化發(fā)生[10]。本組病例術(shù)后無(wú)一例發(fā)生馬尾及神經(jīng)根完損傷，無(wú)腦脊液漏，無(wú)硬膜外血腫形成，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)快，術(shù)后第二天拔出引流管后即戴支具下地活動(dòng)。ELIF入路是后外側(cè)接近45°，與PLIF、TLIF相比，該入路進(jìn)入椎體間可置入更大直徑的Cage。李立鈞等[11]研究表明，該入路可置入Cage長(zhǎng)為29.8～32.2 mm，較長(zhǎng)的Cage增大了椎間融合的面積，同時(shí)提高了脊柱節(jié)段即刻穩(wěn)定性[12]。對(duì)于曾經(jīng)行后路脊柱手術(shù)需要翻修的病人，采用ELIF技術(shù)可避開(kāi)原手術(shù)瘢痕組織及椎管內(nèi)粘連，減少硬膜撕裂及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。本組1例顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)后復(fù)發(fā)病人采用該方式取得良好效果。

Mingjie等[14]通過(guò)有限元分析認(rèn)為單邊椎弓根螺釘固定ELIF穩(wěn)定性?xún)?yōu)于單邊TLIF固定，單邊椎弓根螺釘加對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定穩(wěn)定性可與雙邊椎弓根螺釘固定TLIF生物力學(xué)相當(dāng)。但無(wú)論TLIF與ELIF均存在單邊固定失穩(wěn)的可能，雙側(cè)椎弓根螺釘固定可滿(mǎn)足融合手術(shù)所需的穩(wěn)定性要求。本研究病人均采用雙邊固定，穩(wěn)定性好，術(shù)后第二天即可佩戴支具下地活動(dòng)。

近年來(lái)，為避免脊柱后方結(jié)構(gòu)的損傷，許多學(xué)者采用前側(cè)及外側(cè)腰椎體間融合(ALIF、OLIF、XLIF)手術(shù)，前側(cè)及前外側(cè)手術(shù)方式只能對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行間接減壓，適應(yīng)證較窄，且該入路可能發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。Kumar 等[15]通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，針刺椎間盤(pán)的前方和中部損傷神經(jīng)幾率為12.5%和18.8%，而緊靠上關(guān)節(jié)突外緣針刺不會(huì)損傷神經(jīng)，同時(shí)該處遠(yuǎn)離神經(jīng)叢14.3 mm，ELIF入路正是緊靠上關(guān)節(jié)突外緣切取椎間盤(pán)的，因此，ELIF相對(duì)ALIF、XLIF、OLIF更安全。本組僅1例病人術(shù)后出現(xiàn)出口神經(jīng)根受激惹癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理，出院時(shí)癥狀消除。

吳波等[16]測(cè)量了椎間隙水平中線(xiàn)與椎間孔安全三角高的交點(diǎn)到出行神經(jīng)根的距離平均僅7 mm，因而經(jīng)此處置入寬度9 mm Cage較困難。但楊明杰等[17]通過(guò)3D打印技術(shù)及三維重建分析切除部分上關(guān)節(jié)突可使椎間孔面積增大30%，同時(shí)椎間孔前后徑明顯增寬，在這個(gè)擴(kuò)大的椎問(wèn)孔區(qū)域中，可以很充分地進(jìn)行減壓、椎間盤(pán)切除、椎間隙處理并置入椎間融合器。本組病例下關(guān)節(jié)突均無(wú)破壞，僅行部分上關(guān)節(jié)突切除完成椎間融合。

通過(guò)該技術(shù)可直接減壓神經(jīng)根孔，緩解出口根的卡壓；通過(guò)潛行摘除突出椎間盤(pán)，松解走行根的卡壓；同時(shí)也可通過(guò)椎體間隙的撐開(kāi)，間接減壓中央椎管及側(cè)椎管。本組病例疼痛由術(shù)前(6.94±1.21)分降至(1.06±0.64)分，末次隨訪(fǎng)病人表示滿(mǎn)意。

國(guó)內(nèi)外ELIF技術(shù)多采用旁開(kāi)中線(xiàn)6～9 cm做切口[18]，沿Wiltse間隙進(jìn)入。但研究顯示，國(guó)人Wiltse間隙在腰骶段離正中線(xiàn)最大距離僅為47.22 mm[19]，我們采用旁開(kāi)中線(xiàn)3～4 cm沿上下椎弓根投影外側(cè)連線(xiàn)做切口，更容易找到真正的Wlitse間隙，減少術(shù)中肌肉軟組織的損傷，再通過(guò)拉鉤或管道的傾斜近45°，很容易達(dá)到椎間孔外側(cè)，也減少了工作通道深度。透視定位后于上下椎弓根先置入2枚無(wú)尾裸釘(去掉尾帽的椎弓根螺釘)，避免螺釘尾部對(duì)手術(shù)視野的遮擋，同時(shí)可保護(hù)釘?shù)?，避免上關(guān)節(jié)突切除過(guò)多。2螺釘間可用通道進(jìn)行撐開(kāi)，擴(kuò)大椎體間隙，便于Cage的置入。直視下探查出口根，并予以小棉片保護(hù)，避免出口根損傷。橫突間及椎間孔區(qū)血運(yùn)豐富，血管網(wǎng)相互吻合，可以及時(shí)予以止血，不會(huì)造成組織缺血，并保證術(shù)野清晰。根據(jù)術(shù)中需要切除部分上關(guān)節(jié)突的尖部及外側(cè)，增加安全三角的面積，以便Cage更安全的置入。

ELIF手術(shù)對(duì)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)破壞小，適合于因腰椎間盤(pán)退變引起腰痛為主的病人，椎間盤(pán)突出于外側(cè)或極外側(cè)，且纖維化未破裂，可合并有腰椎不穩(wěn)。但該手術(shù)視野較小，直接探查椎管內(nèi)病變較困難，所以不適合椎間盤(pán)突出突破纖維環(huán)或者游離在椎管內(nèi)的髓核；椎間盤(pán)鈣化亦難以切除；中央椎管及側(cè)椎管?chē)?yán)重狹窄病人亦不適合；L5/S1因橫突肥大，多裂肌肥厚，髂嵴阻擋，位置較深不便于采取該術(shù)式[5]。

本研究結(jié)果顯示，ELIF技術(shù)對(duì)選擇恰當(dāng)?shù)难低俗冃圆∪丝梢匀〉幂^好療效，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，病人康復(fù)快。但因該術(shù)式目前適應(yīng)證較窄，導(dǎo)致本組研究病例數(shù)較少，無(wú)對(duì)照組，尚需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究，深入分析其遠(yuǎn)期療效。