林武 鄭立 邱春梅 徐映輝 邱志澤

完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)是腹股溝疝修補(bǔ)的重要術(shù)式之一，血清腫是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后常見手術(shù)并發(fā)癥之一，除與手術(shù)操作、補(bǔ)片性質(zhì)等相關(guān)外[1-2]，腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫形成的其中一個(gè)重要原因是假疝囊的存在。有研究表明，采用腹腔鏡下縫合或釘合器固定等方式關(guān)閉假疝囊可減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，但存在操作相對耗時(shí)、術(shù)后可能慢性恥骨炎等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。Endoclose針操作簡單、方便，廣泛應(yīng)用于小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。本研究探討使用Endoclose針關(guān)閉假疝囊以減少腹腔鏡直疝術(shù)后血清腫形成的臨床應(yīng)用。

對象與方法

一、對象

2015年9月～2017年12月我院收治腹股溝直疝病人135例，均行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)體格檢查、彩超或腹部CT檢查且術(shù)中均證實(shí)符合腹股溝直疝(經(jīng)直疝三角膨出的疝)，或者未進(jìn)行腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的復(fù)發(fā)腹股溝直疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周有急性呼吸道感染；術(shù)前嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，無法耐受全身麻醉；術(shù)前血壓及血糖經(jīng)內(nèi)科治療難以控制；雙側(cè)腹股溝疝。本研究通過我院倫理委員會審批，所有病人及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。前期預(yù)實(shí)驗(yàn)提示未結(jié)扎組血清腫發(fā)生率超過25%，而結(jié)扎組血清腫發(fā)生率5%左右，為減少血清腫發(fā)生病例，本研究135例病人按照1∶2的比例隨機(jī)分成對照組及觀察組，對照組45例，觀察組90例。病人一般資料如年齡、性別、體重指數(shù)、疝環(huán)口直徑、疝分型等差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。隨機(jī)數(shù)字由SPSS 24.0軟件隨機(jī)數(shù)生成器生成。本研究采用單盲法，對病人及數(shù)據(jù)收集者施盲，對手術(shù)醫(yī)生不施盲。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.手術(shù)操作：手術(shù)操作均參照腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，游離腹膜前間隙及疝囊和放置補(bǔ)片過程參照文獻(xiàn)[5]。術(shù)中進(jìn)行疝囊處理前用7號絲線比對直疝疝環(huán)口直徑后將絲線取出，測量絲線長度以確定疝環(huán)口直徑長度并記錄。對照組：將假疝囊曠置，不進(jìn)行任何處理，直接進(jìn)入下一步操作。觀察組：鏡下確定假疝囊位置(圖1)，在皮膚定位直疝三角區(qū)假疝囊隆起部位的中點(diǎn)，用小尖刀作2 mm切口，Endoclose針帶7號絲線經(jīng)小孔沿疝環(huán)一側(cè)刺入，到距離疝環(huán)邊緣外側(cè)約0.5 cm突破腹橫筋膜(圖2)，將線留置于腹膜前間隙內(nèi)，然后退針?？蔗樤購男】籽仞蕲h(huán)另一側(cè)刺入，到距離疝環(huán)邊緣外側(cè)約0.5 cm突破腹橫筋膜出針(圖3)，鉤住剛才留置的縫線帶出腹壁外，將線頭和線尾收緊打結(jié)關(guān)閉假疝囊(圖4)，線結(jié)埋藏于皮下，并用鉗將皮膚提拉數(shù)次，使線結(jié)位置不至于太淺而引起不適。若疝內(nèi)環(huán)口的口徑較大，可酌情縫合1～2針。

2.觀察指標(biāo)及隨訪：采用B超檢查評估血清腫及疝復(fù)發(fā)情況，視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后早期疼痛，語言評價(jià)量表(VRS)評估術(shù)后慢性疼痛(3個(gè)月以后)。本研究設(shè)定隨訪時(shí)間為術(shù)后1年，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月均采用面對面隨訪(包括疼痛評估，局部膨出及腹股溝區(qū)彩超)，3個(gè)月及以后根據(jù)病人依從性情況，盡量采取面對面隨訪(內(nèi)容同前)，對依從性較差病人采用電話或微信詢問(包括疼痛評估，局部膨出)的隨訪方式。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

135例病人均順利完成手術(shù)并出院，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。到研究設(shè)定隨訪1年期共有11例病人失訪，其中，術(shù)后1個(gè)月期共失訪5例(對照組1例，觀察組4例)，術(shù)后3個(gè)月期共失訪9例(對照組2例，觀察組7例)，術(shù)后1年期共失訪11例(對照組3例，觀察組8例)，最終隨訪率為91.85%。兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后早期疼痛評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組略長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組病人手術(shù)資料及早期疼痛評分比較

術(shù)后1周B超檢查術(shù)區(qū)，共發(fā)現(xiàn)血清腫22例，總體發(fā)生率為16.3%。對照組出現(xiàn)血清腫17例(37.78%)，觀察組出現(xiàn)血清腫5例(5.56%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。剔除0型血清腫例數(shù)，對照組有8例(17.78%)，觀察組有1例(1.11%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組出現(xiàn)1例Ⅲb型血清腫，該病例疝分型為M3型，疝環(huán)口直徑4.1 cm，術(shù)后1周原疝囊區(qū)出現(xiàn)膨出，予局部熱敷觀察處理，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)明顯膨出(較周圍皮膚高約1 cm)，平臥無消退，行走有輕度膨脹感，無疼痛及紅腫，局部予注射器穿刺抽液后加壓包扎，經(jīng)3次穿刺后基本消失，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超血清腫消失。兩組病人術(shù)后血清腫均在3個(gè)月內(nèi)消失，隨訪均無新發(fā)病例出現(xiàn)。

表3 兩組病例術(shù)后血清腫及慢性疼痛情況比較(發(fā)生例數(shù)/隨訪總例數(shù))

術(shù)后3個(gè)月后部分病人存在輕度慢性疼痛，部分病人可隨著時(shí)間推移疼痛逐漸緩解[6]，但兩組術(shù)后慢性疼痛比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，術(shù)后隨訪1年均未發(fā)現(xiàn)中重度慢性疼痛情況。術(shù)后3個(gè)月對照組有22例(51.16%)訴原疝突出部位仍有膨出，除部分病例合并血清腫外，無疼痛、腫脹感等不適。觀察組無一例病人有局部膨出表現(xiàn)，術(shù)后隨訪1年兩組病人均未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)情況。

討論

腹股溝直疝好發(fā)于中老年人，TEP切口小，疼痛輕，可同時(shí)處理雙側(cè)疝，術(shù)后恢復(fù)快，是處理腹股溝直疝的一種重要手術(shù)方式[7]。血清腫是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，目前歐洲疝學(xué)會(EHS)及國內(nèi)相關(guān)疝指南尚未對血清腫給出明確定義[8-9]，但已根據(jù)存在的時(shí)間及是否引起臨床意義分為0～Ⅳ型，其中Ⅲ及Ⅳ型確定為臨床并發(fā)癥[10]。血清腫的形成，除與高齡，創(chuàng)面處理，補(bǔ)片類型等相關(guān)外[2,11]，對腹腔鏡直疝手術(shù)，其中一個(gè)重要因素是假疝囊的存在。目前，國際上對假疝囊尚無明確定義，國內(nèi)學(xué)者傾向于指直疝缺損處增厚的向前膨出的腹橫筋膜[12]，假疝囊使得術(shù)后在補(bǔ)片與腹橫筋膜層之間形成一個(gè)潛在的空隙，導(dǎo)致局部容易形成血清腫。有研究用釘槍將松弛腹橫筋膜固定恥骨上，或者在腔鏡下進(jìn)行套扎、懸吊、縫合腹橫筋膜等方法[3-4,13-14]，均有效地縮小假疝囊形成的潛在空隙，減少術(shù)后血清腫形成，但同時(shí)存在增加術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)，增加鏡下操作，手術(shù)耗時(shí)增加等情況。本研究通過Endoclose針在腹腔鏡下兩次穿刺的操作，順利完成假疝囊的結(jié)扎，操作簡單，無需過多腹腔鏡下縫合或結(jié)扎等操作，手術(shù)耗時(shí)少，且相比單純縫合腹橫筋膜，假疝囊的全層結(jié)扎可以增加組織張力，減少組織撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對照組血清腫發(fā)生率高于既往報(bào)道[15]。Zhu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清腫發(fā)生率高達(dá)73.3%，可能與采用B超檢查靈敏度提高有關(guān)，如果剔除臨床查體難以發(fā)現(xiàn)的0型血清腫，則發(fā)生率降為17.78%，提示實(shí)際血清腫發(fā)生率比臨床觀察到的要高。盡管大多數(shù)血清腫可緩慢自行吸收，但血清腫的存在可能會增加補(bǔ)片排斥、感染、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[17]，積極控制并減少血清腫的發(fā)生可減少上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。觀察組血清腫發(fā)生率明顯下降，無論B超檢測或者通過臨床查體發(fā)現(xiàn)，說明結(jié)扎假疝囊可減少死腔存在，減少血清腫形成，這與Li等[14]和Zhu等[16]研究結(jié)論相吻合。本研究采用的操作更加簡便，減少很多腔鏡下操作的步驟，對于腔鏡下縫合尚不熟練的基層醫(yī)生可能更容易掌握，該項(xiàng)操作安全可靠，術(shù)后1年隨訪并沒有增加術(shù)后早期疼痛及慢性疼痛發(fā)生率，也沒有增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)率。

假疝囊的存在，特別是原疝囊較大者，使得部分病人術(shù)后仍會出現(xiàn)直疝三角處輕度膨出，對手術(shù)產(chǎn)生不必要的誤解。本研究對照組有51.16%病人在術(shù)后3個(gè)月自訴局部仍有膨出情況，其中包括絕大部分前期有血清腫病人，盡管經(jīng)過彩超檢查否認(rèn)疝復(fù)發(fā)，但部分病人仍持有懷疑態(tài)度，給臨床工作產(chǎn)生不少麻煩，而經(jīng)結(jié)扎處理后病人直疝三角區(qū)術(shù)后均恢復(fù)平坦，從而減少病人心理顧慮，同時(shí)也增加病人對手術(shù)治療的滿意度。

Endoclose針結(jié)扎假疝囊是一種相對簡單、安全的操作方法，可一定程度上有效預(yù)防腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生。本研究納入病例相對較少，對于不同疝分型，Endoclose針結(jié)扎處理是否會增加術(shù)后其他并發(fā)癥仍需納入更多病例研究，同時(shí)也將繼續(xù)追蹤隨訪兩組病例疝復(fù)發(fā)率是否存在差別。