王策 蔡廷江 鹿海龍 孫凌梅 彭文娟 張文秀

高血壓性腦出血(hyPertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)是高血壓嚴重的并發(fā)癥之一，是臨床上常見的腦實質(zhì)內(nèi)出血疾病[1]，好發(fā)于男性，發(fā)病急且預(yù)后差，具有很高的致殘率及死亡率。臨床上外科手術(shù)治療方案有小骨窗血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)和傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)等。手術(shù)治療可有效降低致死率，改善病人的預(yù)后和生活質(zhì)量[2-3]。手術(shù)治療術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，影響預(yù)后。通過不同手術(shù)方式治療，其術(shù)后再出血的發(fā)生率不盡相同。因此，選擇合適的手術(shù)對HICH病人具有十分重要的意義。該研究探討不同的手術(shù)方式對HICH病人的臨床療效及術(shù)后再出血的影響。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2019年8月本院收治的HICH病人126例。按手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)骨瓣開顱組(A組)30例，男18例，女12例，平均年齡(58.25±5.68)歲；小骨窗開顱組(B組)46例，男26例，女20例，平均年齡(60.46±3.41)歲，微創(chuàng)血腫引流組(C組)50例，男28例，女22例，平均年齡(59.56±4.82)歲。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合《第八版內(nèi)科學(xué)》中HICH的診斷標準[4]，經(jīng)MRI或CT掃查確診為腦出血；(2)符合手術(shù)指征，并進行手術(shù)；(3)臨床資料完整。排除標準：交流障礙者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；半年內(nèi)有外傷或手術(shù)史；因外傷、血管畸形及顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的腦出血；存在手術(shù)禁忌證。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)A組：A組進行傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，病人仰臥位，全身麻醉，常規(guī)行骨瓣開顱，取頭部正中位，沿冠狀標記頭皮線，將硬腦膜皮質(zhì)沿瓣形切開，骨窗向上到達鄰皮緣，向下到達眉弓上緣，兩側(cè)到達翼點。根據(jù)腦腫脹程度決定是否放棄骨瓣，盡量徹底清除血腫及失活組織，關(guān)顱進行縫合。(2)B組：行小骨窗血腫清除術(shù)，采用局部浸潤麻醉，根據(jù)CT顯示距離血腫最近的大約2～4 cm處作縱切口切開頭皮，在血腫量較多的層面做好標記。切開后擴大骨窗約3 cm，以十字法切開腦硬膜后懸吊，在穿刺點處做1～2 cm的皮層切口，同時避開血管對腦組織的牽拉，后將皮質(zhì)切開至血腫腔，利用吸引器將血腫物緩慢吸除，使用生理鹽水對血腫腔進行沖洗，清除血腫后逐層縫合切口進行關(guān)顱。(3)C組：行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)，采用局部浸潤麻醉，根據(jù)CT顯示血腫的位置及大小，確定好深度及穿刺點，采用YL-1型穿刺針在血腫量的最大平面進行操作，通過電鉆的驅(qū)動作用使穿刺針迅速刺穿顱骨，使用注射器將血腫液體緩慢抽吸，抽出的量應(yīng)控制在血腫量的30%，難抽出的血腫塊通過生理鹽水+肝素鈉反復(fù)多次沖洗，待引流液轉(zhuǎn)清后，注入3～5萬U的尿激酶及4～8 ml生理鹽水，夾管2～4小時后開放引流。術(shù)后每天復(fù)查CT，根據(jù)血腫清除情況拔除導(dǎo)管。

2.觀察指標：(1)住院指標：對比3組病人手術(shù)時間、住院時間及出血量。未使用肝素鈉的出血量：儲血瓶內(nèi)的血量+血紗布的血量+切口周邊的血量-沖洗量；使用肝素鈉的出血量=儲血瓶內(nèi)的血量+血紗布的血量+切口周邊的血量-沖洗量-滴入肝素鈉的量。(2)療效評價：3組病人術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分法評定病人的療效[5]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.三組病人手術(shù)時間、住院時間及出血量比較：B組、C組病人的手術(shù)時間、住院時間、出血量低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組病人的手術(shù)時間、住院時間、出血量低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 三組病人手術(shù)時間、住院時間及出血量比較

2.三組病人近期療效比較：A組病人的優(yōu)良率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組病人近期療效比較(例，%)

3.HICH術(shù)后再出血的單因素分析：126例病人中，術(shù)后有35例病人發(fā)生再出血，發(fā)生率為27.78%，其中A組16例，發(fā)生率為45.71%；B組11例，發(fā)生率為31.43%；C組8例，發(fā)生率為22.86%。納入可能影響病人術(shù)后再出血的相關(guān)性進行單因素非條件Logistic分析，結(jié)果顯示，收縮壓、出血量、凝血功能障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、GCS評分、出血部位、手術(shù)方式等指標與HICH術(shù)后再出血的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05)；性別、年齡、舒張壓、監(jiān)測顱內(nèi)壓與HICH術(shù)后再出血無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 單因素分析

4.多因素非條件Logistic回歸分析：以是否影響HICH術(shù)后再出血為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中有意義的項為自變量進行賦值，收縮壓(≤160 mmHg=0，>160 mmHg=1)、出血量(<60 ml=0，≥60 ml=1)、凝血功能障礙(無=0，有=1)、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(有=0，無=1)、出血部位(基底節(jié)區(qū)以外=0，基底節(jié)區(qū)=1)、GCS評分(>8分=0，≤8分=1)；手術(shù)方式(微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)=0、小骨窗血腫清除術(shù)=1、傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)=2)。賦值后進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，收縮壓>160 mmHg、出血量≥60 ml、有凝血功能障礙、無使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、GCS評分<8分、出血部位為基底節(jié)區(qū)、不同手術(shù)方式等指標是HICH術(shù)后再出血的獨立危險因素(OR=3.152、2.981、2.589、3.113、1.211、3.567；P<0.05)。見表4。

表4 多因素非條件Logistic回歸分析

討論

本研究結(jié)果表明，B組、C組的手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)出血量顯著低于A組，表明由于傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)面積過大，容易造成腦組織損傷，導(dǎo)致手術(shù)時間及出血量增加，從而影響病人預(yù)后[6]。本研究結(jié)果中，3組病人優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明B組、C組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于A組，可有效減少死亡率及致殘率。有報道顯示手術(shù)治療療效雖好，但均可能存在術(shù)后腦出血的發(fā)生，因此，早期識別相關(guān)高危因素，并及時采取相對應(yīng)的措施，是減少再出血發(fā)生率的重要因素。

本文對影響HICH術(shù)后再出血的影響因素進行分析。多因素Logisit回歸分析表明，高收縮壓、出血量大、有凝血功能障礙、無使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、低GCS評分、出血部位為基底節(jié)區(qū)、不同手術(shù)方式等指標是HICH術(shù)后再出血的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，C組、B組病人再出血的發(fā)生率顯著低于A組，且C組再出血發(fā)生率低于B組，表明微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療HICH病人術(shù)后再出血的發(fā)生率低，安全性高[7-8]。

本研究經(jīng)多因素Logisit回歸分析顯示，高收縮壓是導(dǎo)致HICH術(shù)后再出血的危險因素。血壓不穩(wěn)定，血壓突然上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致血管再次破裂出血。有研究表明，當(dāng)收縮壓較高時，會增加血腫擴大的概率。因此，血壓的不穩(wěn)定與術(shù)后再出血的發(fā)生密切相關(guān)，早期降低并穩(wěn)定收縮壓有利于減少術(shù)后再出血風(fēng)險。有研究報道，凝血功能異常與術(shù)后再出血密切相關(guān)[9]。HICH后血管壁損傷、血凝塊分解產(chǎn)物及血腦屏障被破壞等因素激活凝血系統(tǒng)，引起神經(jīng)源、激素源性物質(zhì)及組織因子被釋放進入血液。因此需對HICH病人進行凝血功能檢查，對凝血功能障礙的病人給予改善凝血的相關(guān)藥物。對術(shù)前就有凝血功能障礙的病人，術(shù)后應(yīng)及時排查，是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵[10]。本研究單因素及多因素分析結(jié)果表明，出血量大是術(shù)后再出血的高危因素。出血量大表明血腫壓迫腦組織，導(dǎo)致周圍組織壞死，從而增加再出血的發(fā)生率。因此，應(yīng)及時了解HICH病人出血量及出血部位，盡快清除血腫，解除周圍組織的壓迫，改善局部血液循環(huán)系統(tǒng)。單因素結(jié)果顯示，GCS評分是術(shù)后再出血的影響因素，與術(shù)后再出血的發(fā)生密切相關(guān)。GCS評分較低時，說明病人意識障礙嚴重，腦出血損害嚴重，出現(xiàn)嘔吐、抽搐等異常癥狀，最終導(dǎo)致血壓不穩(wěn)而增加再出血的發(fā)生率。因此，在手術(shù)時應(yīng)加強對病人的病情觀察，關(guān)注病人生命體征及顱內(nèi)壓的變化，為病情的治療提供可靠時機及依據(jù)。本研究單因素結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也是術(shù)后再出血的影響因素，病人術(shù)后疼痛容易引起血壓的不穩(wěn)定，從而引發(fā)腦血流動力學(xué)發(fā)生異常，導(dǎo)致再出血的發(fā)生。因此對HICH病人術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以提高病人的舒適度、穩(wěn)定血壓、降低高負荷，從而減少再出血的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)組和小骨窗血腫清除術(shù)組的療效顯著高于傳統(tǒng)骨瓣開顱組。在治療HICH的過程中，應(yīng)根據(jù)部位和出血量大小而選擇合適的手術(shù)方式，加強血壓的規(guī)范及糾正凝血功能障礙，嚴密觀察病人病情變化，是降低高血壓再出血的有效措施。