王謹(jǐn)

摘要：羊水栓塞（AFE）作為一種產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，其典型的臨床表現(xiàn)為以低氧血癥，低血壓（血壓和失血量不符）和凝血功能障礙為特征。發(fā)病時(shí)期大多發(fā)生在分娩2小時(shí)至產(chǎn)后30分鐘之間，幾少發(fā)生在中孕引產(chǎn)，羊膜腔穿刺中和外傷時(shí)。本文以筆者開展產(chǎn)程中進(jìn)行羊水栓塞的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對其病癥的治療和救護(hù)過程進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：羊水栓塞;產(chǎn)程中;救護(hù);治療體會(huì)

羊水栓塞的典型癥狀較多，但是因患者的個(gè)人體質(zhì)不同，在臨床表現(xiàn)中也各不相同。本文結(jié)合筆者關(guān)于產(chǎn)程中羊水栓塞的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、羊水栓塞的臨床診斷

（一）臨床表現(xiàn)

在臨床中，典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征。30%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木和針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感，胎心減速，胎心基線變異消失等。重視前驅(qū)癥狀有利于及時(shí)識(shí)別羊水栓塞?；颊咴谂R床上，也可出現(xiàn)心肺功能衰竭和休克，表現(xiàn)為出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）心動(dòng)過速、低血壓、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷及右心心力衰竭和肺底部濕啰音等。嚴(yán)重者，產(chǎn)婦于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。還可表現(xiàn)為凝血功能障礙以及急性腎衰竭等臟器受損等。以上臨床表現(xiàn)有時(shí)按順序出現(xiàn)，有時(shí)不按順序出現(xiàn)，表現(xiàn)為多樣性和復(fù)雜性。

（二）診治的重要性

羊水栓塞是由于羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，而引發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。以起病急、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)測、病死率高為臨床特點(diǎn)，是極為嚴(yán)重的分娩并發(fā)性。發(fā)病率為（1.9-7.7）/10萬，死亡率為19%-86%。AFE診治是搶救成功的關(guān)鍵。產(chǎn)程中或分娩結(jié)束短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)三大經(jīng)典癥狀（窒息、循環(huán)衰竭、出血）要首先想到羊水栓塞。然而，很多病例缺乏三大癥狀之一或二，需排除其他診斷。

二、產(chǎn)程中羊水栓塞的治療原則

臨床在治療羊水栓塞時(shí)，應(yīng)以快速確診和快速搶救為原則，目的是為了挽救產(chǎn)婦的生命。原則應(yīng)先改善產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)衰竭，發(fā)病時(shí)，若正在靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素應(yīng)立即停止;中期妊娠鉗刮術(shù)中發(fā)病者，應(yīng)停止手術(shù)。第一產(chǎn)程時(shí)發(fā)病，分娩不能結(jié)束者行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二產(chǎn)程時(shí)發(fā)病，胎兒尚未分娩，應(yīng)迅速經(jīng)陰道結(jié)束分娩，分娩不能結(jié)束者行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后發(fā)病，經(jīng)藥物處理效果不佳者，快速行全子宮次全切除術(shù)。同時(shí)要綜合考慮醫(yī)院手術(shù)條件、早產(chǎn)兒救治水平。

當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟?；蛘咝奶r(shí)，立刻給予心肺復(fù)蘇處理。對未娩出胎兒者，在5min內(nèi)盡快通過人工輔助將胎兒娩出。產(chǎn)婦有呼吸困難或者低氧血癥時(shí)，需確保氣道的通暢及產(chǎn)面罩吸氧，必要時(shí)可使用呼吸機(jī)輔助通氣，并及時(shí)完善治療措施。產(chǎn)婦在循環(huán)系統(tǒng)受限而發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)快速建立起相應(yīng)的靜脈通道，留置中心靜脈導(dǎo)管，并根據(jù)產(chǎn)婦情況給予適當(dāng)?shù)难芑钚运?，在液體復(fù)蘇時(shí)，目標(biāo)設(shè)定為尿量≥0.5ml/（kg.h），收縮壓≥90mmHg，氧分壓≥60mmHg，復(fù)蘇容量及升壓藥可在食道超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下合理應(yīng)用。若產(chǎn)婦凝血功能障礙，則盡快使用肝素防止微血栓形成，在積極抗凝基礎(chǔ)上以血小板、冷沉淀、新鮮的冰凍血漿等相關(guān)血制品進(jìn)行輸注補(bǔ)充，或給予抑肽酶、氨甲環(huán)酸等補(bǔ)充凝血藥。若通過抗凝治療無法起到顯著的效果，尤其是無法抑制地子宮大出血情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行子宮切除術(shù)。

三、羊水栓塞的治療

（一）設(shè)備支持

羊水栓塞作為婦產(chǎn)科中一種嚴(yán)重性較高的病癥，一旦懷疑或確診時(shí)便立刻進(jìn)行有效的處理干預(yù)，以挽救患者生命。日常治療工作中，對該類患者需做好所有治療相關(guān)儀器設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備工作，明確給氧設(shè)備及心電監(jiān)護(hù)儀等功能的完好性。在患者分娩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對患者呼吸、脈搏、心率及血氧情況等做好積極監(jiān)護(hù)，一旦懷疑為羊水栓塞時(shí)立刻進(jìn)行相關(guān)的診治處理，以免耽誤了救治時(shí)間。

（二）產(chǎn)程中的應(yīng)急治療

因AFE預(yù)后極差，臨床考慮該診斷即應(yīng)開始積極的治療和搶救，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化和有效的特定治療方法，以對癥治療為主，維持血氧濃度、心輸出量和血壓，預(yù)防及糾正凝血障礙。我院AFE孕產(chǎn)婦初始即需要密切監(jiān)測患者的呼吸循環(huán)指標(biāo)，積極糾正低血氧及低血壓，預(yù)防進(jìn)一步的缺氧和隨后的終器官功能受損。立即應(yīng)用可行的方法補(bǔ)充氧氣，保證血氧飽和度高于90%?？焖俚葟埦w溶液輸入，應(yīng)用升高血壓的藥物，力爭維持收縮壓高于90mmHg，動(dòng)脈PaO2高于60mmHg，尿量高于0.5mL.kg-1.h-1或25mL/h，獲得滿意的器官灌注。如未分娩的胎兒達(dá)到可存活的孕周，應(yīng)立即分娩。

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