穆文利

作者單位：中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院消化內(nèi)科胃腸鏡室，河北 張家口075000

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是四肢末端常見(jiàn)的惡性腫瘤，致死率較高。下肢惡性黑色素瘤常發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移至胃部者較為罕見(jiàn)，近年來(lái)多以個(gè)例報(bào)道［1-4］。近日我院在胃鏡下診斷1例原發(fā)于足甲床惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移至胃底部病人，因其罕見(jiàn)，以及胃鏡下表現(xiàn)范圍局限、不典型、極易誤診漏診而報(bào)告如下。

1 病例特點(diǎn)

男，40 歲，2014年發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲下 1 條豎形黑斑，無(wú)任何癥狀，2018年3月甲下有膿性分泌物，無(wú)疼痛感等，5月份甲下分泌物增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行拔甲術(shù)，術(shù)后右足拇趾甲床生長(zhǎng)出黑色腫物，逐漸增大，遂來(lái)八十一集團(tuán)軍醫(yī)院治療。入院時(shí)精神好，食欲正常，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。?？撇轶w：右足拇趾無(wú)甲板，甲床上可見(jiàn)半球樣黑色腫物，呈結(jié)節(jié)樣，向外膨脹性生長(zhǎng)，大小約3 cm×3 cm，質(zhì)地堅(jiān)韌，不可推動(dòng)，未觸及血管搏動(dòng)，未聞及血管雜音，拇趾皮膚感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)正常。拇趾活動(dòng)正常。右足拇趾掌側(cè)、第二腳趾內(nèi)側(cè)、腳背部皮膚可見(jiàn)米粒樣大小黑斑，余趾未見(jiàn)異常。其它部位未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。給予局麻下行右足部拇趾病損切除，切除組織送病理檢查。巨檢：（右足拇趾）灰白色軟組織1塊，大小3.5 cm×3 cm×1.5 cm，其上見(jiàn)指甲。鏡下檢查：表皮鱗狀細(xì)胞增生，部分區(qū)域表皮缺失，角質(zhì)層可見(jiàn)炎性滲出及壞死組織，表皮內(nèi)及真皮層內(nèi)可見(jiàn)卵圓形和梭形腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞呈巢狀或彌漫排列，核仁明顯，可見(jiàn)核分裂像，局灶區(qū)域可見(jiàn)黑色素顆粒（圖1A、B）。病理診斷：（右足拇趾）惡性黑色素瘤。住院期間病人訴胃部憋脹不適感要求行胃鏡檢查。胃鏡下見(jiàn)：胃底可見(jiàn)一處0.4 cm×0.3 cm的黏膜微隆起，中央稍黑色，無(wú)糜爛，無(wú)污穢等表現(xiàn)，其它部位未見(jiàn)異常（圖2）。同時(shí)給予胃鏡下取活檢。鏡下檢查：胃黏膜組織內(nèi)部分固有腺體缺失，胃黏膜內(nèi)見(jiàn)片狀及巢狀排列的梭形腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞包漿略嗜堿性，核仁明顯，可見(jiàn)核分裂像（圖1C）。免疫組化結(jié)果：角蛋白CK（-），CK7（-），CK8（-），腫瘤增殖抗原（Ki-67）（約50%+），S-100（+），MelanA（+），HMB45（+）（圖1D），Vimentin（+），Villin（-），CDX-2（-）。病理診斷：（胃底）轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。遂行PET-CT 全身檢查：（1）右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面下、胸10 椎體、頸5 椎體多發(fā)高攝取灶，不排除轉(zhuǎn)移的可能，注意復(fù)查；（2）右側(cè)腘窩內(nèi)軟組織影并FDG攝取增高，性質(zhì)多考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；（3）顱腦、胸部、腹部掃描未見(jiàn)明顯改變。建議病人繼續(xù)相關(guān)治療，病人拒絕，自動(dòng)出院，隨訪至2019年5月，處于生存期內(nèi)。

2 討論

惡性黑色素瘤是一種臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，原發(fā)于皮膚和黏膜組織，高度惡性。盡管我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病率較歐美國(guó)家低，但近年來(lái)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)［5］。消化道惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)少見(jiàn)［6］。但根據(jù)Patel 等［7］對(duì)216例惡性黑色素瘤尸檢發(fā)現(xiàn)有43.5%出現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移?？梢?jiàn)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性消化道惡性黑色素瘤并不少發(fā)生，只是可能我們沒(méi)有引起足夠的重視。該病例病人，胃部不適癥狀并不典型，以憋脹不適為主，無(wú)反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐，甚至血便等癥狀。不像楊克西等［4］報(bào)道有嘔血、便血等典型的消化道腫瘤癥狀。胃鏡下僅見(jiàn)0.4 cm×0.3 cm臍樣微隆起，少量黑色素樣改變，未形成潰瘍，表面無(wú)污穢物，無(wú)結(jié)節(jié)等異常，取活檢時(shí)質(zhì)脆、不易出血。該病例鏡下病變十分微小，并不典型，極易漏診或誤診，所以能夠及時(shí)準(zhǔn)確的診斷得益于臨床嚴(yán)謹(jǐn)病檢意識(shí)。張彤等［8］研究發(fā)現(xiàn)239例原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤有176 例誤診（高達(dá)73.64%），可能會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)移性胃部惡性黑色素瘤鏡下診斷具有指導(dǎo)意義，其分析原因認(rèn)為此類疾病臨床少見(jiàn)，醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，很多黏膜惡性黑色素瘤表現(xiàn)為少色或無(wú)色，甚至深色認(rèn)為出血或感染所致，甚至部分病人未做胃鏡或活檢等原因。故及時(shí)認(rèn)真的胃鏡下檢查，準(zhǔn)確的活檢，可靠的病理診斷，是診斷的關(guān)鍵。

該病人原發(fā)于右足甲床，屬于肢端型惡性黑色素瘤，屬于我國(guó)惡性黑色素瘤大多數(shù)類型［9］。經(jīng)過(guò)全身PET-CT發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)腘窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合惡性黑色素瘤早期經(jīng)過(guò)淋巴道蔓延至途徑淋巴結(jié)。晚期惡性黑色素瘤一般通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、腦組織等部位，該病人已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面下、胸10椎體、頸5椎體骨轉(zhuǎn)移，并已經(jīng)胃轉(zhuǎn)移，提示已經(jīng)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬于晚期，預(yù)示預(yù)后不佳。

圖1 轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤病理圖：圖A為右足拇趾表皮部分缺失，真皮層可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，并浸潤(rùn)鱗狀上皮組織（HE×40），圖B為腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，可見(jiàn)明顯的黑色素顆粒（HE×100），圖C為胃黏膜活檢示大部分胃黏膜上皮缺失，固有層內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE×40），圖D為免疫組化示腫瘤細(xì)胞HMB45陽(yáng)性（Enlivision法×100）

圖2 胃鏡下見(jiàn)胃底部轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（箭頭所指）

大量基因?qū)用娴幕A(chǔ)研究認(rèn)為，多種異常傳導(dǎo)的信號(hào)通路參與黑色素瘤的發(fā)生與發(fā)展，其中Notch信號(hào)通路的異常激活與黑色素瘤發(fā)病關(guān)系密切，其可通過(guò)維持腫瘤細(xì)胞存活、促進(jìn)腫瘤血管生成、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的黏附力和侵襲力等方式促進(jìn)黑色素瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［10］。楊鈺瑩等［11］研究認(rèn)為惡黑色素含量下調(diào)可能與惡性黑色素瘤的侵襲、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)。對(duì)于轉(zhuǎn)移性消化道惡性黑色素瘤，目前提倡以手術(shù)治療為主的綜合治療。Ollila 等［12］研究發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，中位生存期可從5.4個(gè)月達(dá)到48.9個(gè)月。李紅燕等［2］報(bào)道1例原發(fā)于鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤胃轉(zhuǎn)移病人，經(jīng)過(guò)胃大部切除后取得較好療效。晚期病人無(wú)法手術(shù)者，還可以進(jìn)行化療、放療、免疫及藥物靶向治療等輔助治療。胡姍姍等［13］研究認(rèn)為，應(yīng)盡早行黑色素瘤基因相關(guān)檢測(cè)，對(duì)相關(guān)突變基因陽(yáng)性病人選擇針對(duì)性的靶向治療，病人可以從中獲益。但是轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤遠(yuǎn)期預(yù)后仍不樂(lè)觀，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，仍然是提高療效的關(guān)鍵。