雷蓉，田維科，張歡，吳靜，柳彌

作者單位：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院健康管理中心，四川 南充637000

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是動(dòng)脈的一種非炎癥性、退行性和增生性的病變，是一種全身性改變，可引起動(dòng)脈的增厚、變硬、失去彈性，最終可導(dǎo)致管腔狹窄。頸血管斑塊是反映全身動(dòng)脈硬化的客觀指標(biāo)，是獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病的主要影像指標(biāo)，頸血管粥樣斑塊與缺血性腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系［1］，預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的措施也能對(duì)全身動(dòng)脈硬化起到很好的預(yù)防效果，是預(yù)防缺血性腦卒中的必要措施［2］。因此對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的早期發(fā)現(xiàn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)是有效預(yù)防腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血型卒中是卒中的主要類(lèi)型之一，其發(fā)病率及病死率較高［3］，因此早期篩查及控制頸動(dòng)脈粥樣斑塊的危險(xiǎn)因素已成為預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2019年1月到川北醫(yī)學(xué)院附屬健康管理中心進(jìn)行健康體檢并進(jìn)行了頸部血管彩超檢查的所有受檢者10 707例，其中男性6 597 例（50.42±12.24）歲，女性4 110 例，年齡（48.61±12.14）歲。根據(jù)頸動(dòng)脈血管彩超結(jié)論分為頸動(dòng)脈正常組（5 335例）；頸動(dòng)脈斑塊（3 791例）；頸動(dòng)脈增厚組（1 582例）。按照受檢者的年齡分組：≥20～30 歲；＞30～40 歲；＞40～50 歲；＞50～60 歲；＞60～70 歲；＞70 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20 歲，既往無(wú)腦卒中病史、無(wú)其他腦血管病史；（2）無(wú)嚴(yán)重的肝腎疾病；（3）無(wú)惡性腫瘤及其他慢性消耗性疾病。所有受檢者簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 觀察指標(biāo) 比較各年齡段受檢者頸動(dòng)脈血管彩超的結(jié)果。比較三組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、膽紅素、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、血糖、脈壓差的差異。

1.3 方法

1.3.1 頸動(dòng)脈斑塊檢查 使用ACUSONX300 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 mHz，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)職醫(yī)師使用同一臺(tái)儀器操作。頸動(dòng)脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）來(lái)確定是不是有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常IMT 值應(yīng)小于1.0 mm，IMT 在 1.0～1.2 mm 為內(nèi)膜增厚，1.2～1.4 mm 為斑塊形成，IMT大于1.4 mm為頸動(dòng)脈斑塊。

1.3.2 血壓測(cè)量 體檢者全部采用歐姆龍上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。檢查前安靜休息5～10 min。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018 中國(guó)高血壓防治指南》。

1.3.3 生化檢查 體檢者早晨空腹抽靜脈血，檢測(cè)試劑盒來(lái)自中生北控生物科技股份有限公司，所有血樣標(biāo)本由日立7600-020 型全自動(dòng)生化分析儀分析完成。尿酸：男性≥430μmol/L、女性≥370μmol/L為血尿酸升高。三酰甘油≥1.8 mmol/L 為三酰甘油升高。低密度脂蛋白膽固醇＞3.4 mmol/L 為偏高；高密度脂蛋白膽固醇＜0.9 mmol/L 為偏低；總膽固醇≥5.73 mmol/L為總膽固醇偏高；膽紅素≥20μmol/L為膽紅素偏高；空腹血糖≥6.1 mmol/L 為空腹血糖偏高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述。采用二元logistic 回歸探索斑塊形成的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部血管彩超不同結(jié)果的單因素分析 分析結(jié)果顯示：正常組、斑塊組及增厚組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、膽紅素、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、血糖、脈壓差方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響頸部血管彩超結(jié)果的單因素分析 將頸部血管增厚組與斑塊組合并為頸部血管彩超異常組，從影響頸部血管正常與否的單因素的分析可以看出，正常組與頸部血管彩超異常組在體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、膽紅素、總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、血糖、脈壓差、年齡、性別方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響頸血管結(jié)果的多因素logistic 回歸分析以血管結(jié)果正常為參照組，性別是發(fā)生斑塊的保護(hù)因素，與男性相比，女性發(fā)生斑塊的風(fēng)險(xiǎn)更低，比男性要低57.4%；體質(zhì)指數(shù)每升高一個(gè)單位，形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)升高6.2%；膽紅素含量是發(fā)生斑塊的保護(hù)性因素，每升高一個(gè)單位，形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)降低1.6%；收縮壓，低密度脂蛋白膽固醇，血糖，年齡是形成斑塊的危險(xiǎn)因素，低密度脂蛋白膽固醇含量越高，形成斑塊的可能性越大，空腹血糖含量越高，形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)也越高，年齡越大，形成斑塊的風(fēng)險(xiǎn)越高，相對(duì)于＞20～30 歲，＞30～40 歲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是它的3.008 倍，＞40～50 歲是它的 8.939 倍，＞50～60 歲是它的20.577倍，＞60～70歲是它的46.356倍，70歲以上是它的76.275倍。見(jiàn)表3。

3 討論

AS是動(dòng)脈的一種非炎癥性、退行性和增生性的病變，是一種全身性改變，可引起動(dòng)脈的增厚、變硬、失去彈性，最終可導(dǎo)致管腔狹窄。頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）作為動(dòng)脈硬化中的一種，其早期表現(xiàn)為IMT 增厚，增厚的 IMT 是動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)［4］。頸動(dòng)脈超聲檢查是評(píng)價(jià)CAS 程度的最佳篩查手段［5］，測(cè)量的頸動(dòng)脈IMT 可作為反映腦動(dòng)脈及全身AS的一個(gè)窗口。在發(fā)生缺血性腦卒中病人中，伴有動(dòng)脈粥樣硬化者達(dá)63%以上［6］。

表1 健康體檢受檢者10 707例頸部血管彩超不同結(jié)果的單因素分析

表2 影響頸部血管正常與否的單因素分析

本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、脈壓差、血脂、血糖和同型半胱氨酸、尿酸等與頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率的相關(guān)性研究。在性別方面，多項(xiàng)研究表明男性CAS 發(fā)病率高于女性［10-11］，與本研究結(jié)果一致。本研究表明頸部血管斑塊的形成與性別、年齡關(guān)系密切，男性頸部血管斑塊的發(fā)生率比女性要高57.4%。本研究中將所有受檢者按年齡分組，研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率逐漸上升。相對(duì)于＞20～30歲，＞30～40歲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是它的3.008 倍，＞40～50 歲是它的8.939倍，＞50～60 歲是它的 20.577 倍，＞60～70 歲是它的46.356倍，70歲以上是它的76.275倍。

表3 斑塊形成影響因素的logistic回歸分析

既往臨床研究中，關(guān)于動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、血脂和血糖等，也有人認(rèn)為與血管內(nèi)膜的功能、血壓和C反應(yīng)蛋白有關(guān)［7-9］。大量學(xué)者對(duì)細(xì)胞和動(dòng)物模型研究均提示，高同型半胱氨酸（HHcy）通過(guò)氧化應(yīng)激相關(guān)機(jī)制導(dǎo)致血管壁炎性MC分化和骨髓及組織來(lái)源巨噬細(xì)胞成熟導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［12］。在本研究中，分組比較同型半胱氨酸，頸部血管異常組較頸部血管正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素回歸分析同型半胱氨酸并非頸部血管斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有待于進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行深入研究分析。CAS 在高血壓病人中有著很高的發(fā)病比例，尤其是老年高血壓病人［13-14］，本研究通過(guò)對(duì)影響頸血管結(jié)果的多因素logistic 回歸分析顯示，收縮壓是頸部血管斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，血脂增高是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，血脂異常者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率是血脂正常者的數(shù)倍［15-16］，亦有報(bào)道，脂質(zhì)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，有效控制血脂異常，對(duì)我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病防控具有重要意義［17-18］。本研究通過(guò)對(duì)影響頸血管結(jié)果的多因素logistic 回歸分析顯示，低密度脂蛋白膽固醇含量越高，頸部血管形成斑塊的可能性越大。

Tao等［19］的研究表明血清膽紅素水平變化與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切，低膽紅素水平是頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素，血清間接膽紅素水平降低與頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果提示血清膽紅素含量是發(fā)生頸部血管斑塊的保護(hù)性因素，血清膽紅素每升高一個(gè)單位，形成頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)降低1.6%。本研究結(jié)果還顯示，空腹血糖含量越高，形成頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)也越高。既往研究表明，升糖狀態(tài)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的所有級(jí)別相關(guān)，從早期癥狀（IMT 顯示）到中期癥狀（頸動(dòng)脈斑塊顯示），都與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)［20］。

針對(duì)本研究結(jié)果總結(jié)：（1）頸動(dòng)脈斑塊的形成與不可改變的危險(xiǎn)因素有關(guān)，比如年齡、性別等；（2）血清間接膽紅素水平降低與頸動(dòng)脈斑塊形成呈負(fù)相關(guān)；（3）體質(zhì)指數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，應(yīng)在以下幾個(gè)方面對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的高危受檢者進(jìn)行管理：（1）加強(qiáng)對(duì)受檢者的健康教育，提倡健康的飲食習(xí)慣和生活方式；（2）加強(qiáng)受檢者的體重管理和控制；（3）定期進(jìn)行健康體檢，特別是對(duì)存在頸部血管斑塊危險(xiǎn)因素的受檢者進(jìn)行動(dòng)脈硬化的相關(guān)檢查；（4）針對(duì)已經(jīng)有頸動(dòng)脈粥樣斑塊和相關(guān)危險(xiǎn)因素存在的受檢者，要盡早進(jìn)行健康干預(yù)和藥物干預(yù)，對(duì)預(yù)防缺血性腦梗死有重要意義。