王啟越 馬忠民

（徐州工程學(xué)院江蘇徐州221000）

從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)看，基于價(jià)值的整合性醫(yī)療服務(wù)體系將成為未來發(fā)展的主流，但隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的更高要求，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲、改善醫(yī)療服務(wù)提供水平是世界各國(guó)均面臨的突出問題。價(jià)值醫(yī)療在提供高性價(jià)比醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮人、財(cái)、物、數(shù)據(jù)等核心資源的價(jià)值，實(shí)施優(yōu)質(zhì)高效與低耗的醫(yī)院精細(xì)化管理等方面具有重要作用。為此，世界各國(guó)根據(jù)自身實(shí)際，建立起以DRG為主的復(fù)合型支付方式體系，以疾病組為單位進(jìn)行打包支付，來提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)合理支出，規(guī)范診療行為。我國(guó)“十三五”時(shí)期深化醫(yī)改的重要方向是激發(fā)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)生活力，通過DRG為主的支付方式，實(shí)現(xiàn)成本管控和合理控費(fèi)的目標(biāo)。本文通過對(duì)美德發(fā)達(dá)國(guó)家DRG應(yīng)用實(shí)踐的分析，提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付成本控制策略，以期促進(jìn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、相關(guān)理論概念

（一）價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵?！皟r(jià)值醫(yī)療”是指在一定成本下獲得最佳的治療效果一種醫(yī)療服務(wù)方式。價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者利益，被稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”。價(jià)值醫(yī)療倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的一體化服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)共體與患者與健康人群利益的平衡。價(jià)值醫(yī)療下需考慮一個(gè)中心、三個(gè)要素，即以患者為中心，滿足成本控制、治療效果、患者需求三個(gè)要素。同時(shí)，價(jià)值醫(yī)療存在四個(gè)關(guān)鍵推動(dòng)因素，即創(chuàng)新的醫(yī)療技術(shù)和平臺(tái)、對(duì)健康結(jié)果和成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和基準(zhǔn)制定、對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行創(chuàng)新、推行以價(jià)值為基礎(chǔ)的支付方式。

（二）DRG的內(nèi)涵。DRG即按疾病診斷相關(guān)分組，是在國(guó)外廣泛應(yīng)用的一種支付制度。在DRG新型醫(yī)保支付模式中，基于病例的診斷，制定每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將住院病人根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度、治療方案的復(fù)雜性、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素，建立病例“標(biāo)準(zhǔn)化”，DRG實(shí)現(xiàn)了按病組打包定額付費(fèi)。每個(gè)DRG組的標(biāo)準(zhǔn)支付額，由該組DRG的相對(duì)權(quán)重和基礎(chǔ)費(fèi)率以及調(diào)整因子的乘積來獲得，即DRG的病例支付額=基礎(chǔ)費(fèi)率×權(quán)重×調(diào)整因子。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系存在問題

我國(guó)有兩類基本醫(yī)療保險(xiǎn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)大部分由雇主承擔(dān)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)大部分由政府承擔(dān)。目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付已成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方面，存在的突出問題有：

（一）醫(yī)療資源不平衡，仍存在結(jié)構(gòu)優(yōu)化問題。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民對(duì)健康美好生活的需求也不斷提升，但醫(yī)療行業(yè)總量發(fā)展依然不足，醫(yī)療公共服務(wù)資源極度不平衡，仍存在結(jié)構(gòu)優(yōu)化的問題。人口老齡化結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變和中高端層次人群追求醫(yī)療高檔化所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)給醫(yī)保基金帶來越來越大的壓力，這些不合理的醫(yī)療支出的增加，既影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，也影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，甚至在一定程度上成為整體醫(yī)改的阻力。

（二）醫(yī)保基金利用效率低，過度醫(yī)療且療效低下。目前，服務(wù)一個(gè)病人花費(fèi)的資源與療效不匹配，造成醫(yī)療技術(shù)不合理使用普遍。醫(yī)保支付模式普遍還是以服務(wù)量為基礎(chǔ)，缺少對(duì)醫(yī)療效果和人群健康的衡量，從而無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值。

（三）醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)扭曲，全民醫(yī)保質(zhì)量較低。世界衛(wèi)生組織建議的標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)人自費(fèi)比例應(yīng)小于20%，經(jīng)調(diào)查我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比例在逐年上升，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重逐年下降，目前要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是讓個(gè)人自費(fèi)比例降到30%以下，說明我國(guó)依然存在差距。

（四）醫(yī)保支付系統(tǒng)“碎片化”。我國(guó)分級(jí)診療體系還處于初級(jí)階段，各機(jī)構(gòu)之間相對(duì)割裂，缺乏為患者提供“一站式、全程式、一體化”的連貫性整合式服務(wù)。雖然部分地方初步推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合，但整體而言仍存在著各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位不夠清晰、分工協(xié)作機(jī)制不健全等問題，以致無法滿足伴隨著人口老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)加重帶來醫(yī)療服務(wù)的需求。

（五）醫(yī)療病案數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的信息共享平臺(tái)不成熟?，F(xiàn)階段我國(guó)DRG試點(diǎn)階段最突出問題是還沒有建立起國(guó)家層面統(tǒng)一的疾病診斷與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)，造成DRG病例首頁(yè)信息填寫不規(guī)范、不全面。在各大醫(yī)院病人數(shù)據(jù)資源上，還僅局限于某部門或某個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)，各個(gè)系統(tǒng)之間難以進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息共享，建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致大量的“信息孤島”。

三、DRG在美、德發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐

（一）以商業(yè)保險(xiǎn)為主導(dǎo)的價(jià)值型DRG支付模式。目前世界范圍內(nèi)有四十多個(gè)國(guó)家已經(jīng)實(shí)行了DRG付費(fèi)。美國(guó)是世界上第一個(gè)實(shí)行DRG付費(fèi)制度的國(guó)家。美國(guó)DRG取得的成功，使得美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）將預(yù)付費(fèi)與打包付費(fèi)的理念逐漸引入到其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國(guó)病例組合系統(tǒng)引入了DRG量表的形式建立病例首頁(yè)信息編碼。美國(guó)DRG基本的結(jié)構(gòu)是，隨著病患覆蓋范圍的擴(kuò)大、用一個(gè)固定的價(jià)格來支付所有的運(yùn)營(yíng)成本。運(yùn)營(yíng)資本分為兩部分，一個(gè)是跟人工有關(guān)的人工成本，因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的人工費(fèi)用不同，勞動(dòng)相關(guān)部分受工資指數(shù)調(diào)節(jié)，以反映不同地區(qū)勞動(dòng)成本的差異；與勞動(dòng)無關(guān)部分受地區(qū)生活成本因素調(diào)節(jié)。美國(guó)DRG制度隨醫(yī)療技術(shù)的更新、病患覆蓋范圍的擴(kuò)大及疾病診療編碼、診療過程的規(guī)范不斷完善更新。美國(guó)建立了復(fù)合式的賠付結(jié)構(gòu)，包括基礎(chǔ)費(fèi)用和額外費(fèi)用，作為對(duì)創(chuàng)新科學(xué)治療手段的補(bǔ)償。Medicare參照全國(guó)性加權(quán)比例來評(píng)估新技術(shù)的平均支付比例并按照DRG進(jìn)行“綁定”式支付，這樣能夠使大部分創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)按照設(shè)立的新技術(shù)高閾值來量衡，由聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行支付，不需再進(jìn)行單獨(dú)額外的評(píng)估，以鼓勵(lì)和促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步。同時(shí)，美國(guó)Medicare從1985年開始試行競(jìng)爭(zhēng)性的私人計(jì)劃，使商業(yè)保險(xiǎn)在美國(guó)醫(yī)療保障體系占比越來越大，其覆蓋人群比例已經(jīng)遠(yuǎn)超公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃診療環(huán)節(jié)。商業(yè)保險(xiǎn)的引入可以有效引導(dǎo)患者選擇效果好且費(fèi)用較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主要通過支付方式改革，將風(fēng)險(xiǎn)部分轉(zhuǎn)移給衛(wèi)生服務(wù)提供者，以控制醫(yī)療服務(wù)成本，抑制保費(fèi)的過快增長(zhǎng)。

（二）德國(guó)形成了自上而下高度統(tǒng)一的全覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體制。德國(guó)是國(guó)際上第一個(gè)以立法形式建立社會(huì)保障制度的國(guó)家。德國(guó)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付大約90%參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是基于強(qiáng)大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展起來的，是世界上典型的服務(wù)體系發(fā)展模式之一。德國(guó)結(jié)合美國(guó)和澳大利亞的DRG系統(tǒng)，在2000年研究開發(fā)了適合德國(guó)應(yīng)用的G-DRGs系統(tǒng)，建立了“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”，該中心由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)組成。德國(guó)國(guó)家級(jí)的疾病編碼和DRG編碼體系做到了三個(gè)統(tǒng)一：每年結(jié)合G-DRG系統(tǒng)的情況國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整更新、DRG權(quán)重系數(shù)全國(guó)統(tǒng)一與基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上，德國(guó)還建立了完善的DRG費(fèi)用審查與質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制；成立醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所來專門負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療效果評(píng)估與質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)DRG付費(fèi)提供意見。除此之外，德國(guó)建立了政府和社會(huì)共同管理的可持續(xù)支付系統(tǒng)，社會(huì)治理主體內(nèi)部和各社會(huì)主體間的利益平衡治理、自治主體之間的協(xié)商談判，各個(gè)主體各司其職，通過溝通、博弈，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障間的有機(jī)平衡，政府機(jī)構(gòu)以法律法規(guī)制定執(zhí)行為輔。聯(lián)邦政府主要關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性、監(jiān)測(cè)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行、強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)的實(shí)施和立法以及各種醫(yī)師協(xié)會(huì)及疾病基金會(huì)等，衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)制訂規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)提供及籌資的法律框架等，并通過在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引進(jìn)相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使醫(yī)院在人事、財(cái)政等方面擁有更大的自主權(quán)。

四、價(jià)值醫(yī)療下我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付成本控制策略

價(jià)值醫(yī)療成為全球未來醫(yī)改的重要方向，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)不可避免地從“規(guī)?！钡健皟r(jià)值”，從“成長(zhǎng)”向“成本”過渡，我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入深化期。國(guó)家醫(yī)保局提出了“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走思路。目前我國(guó)推行DRG支付方式面臨人口眾多、地區(qū)差異較大的基本國(guó)情，再加上基礎(chǔ)工作投入大、操作難度大，全面推行DRG付費(fèi)存在不少挑戰(zhàn)，是一個(gè)系統(tǒng)性、艱巨性、復(fù)雜性綜合工程，必須綜合施策，建議從以下幾個(gè)方面入手：

（一）循序漸進(jìn)建立相對(duì)統(tǒng)一的復(fù)合型支付體系。探索多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，針對(duì)不同類型醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)支付方式的改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式。DRG是推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理制度改革的關(guān)鍵點(diǎn)，能夠促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的轉(zhuǎn)型，使醫(yī)院的發(fā)展模式從“做大做強(qiáng)”的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)椤白鼍黾?xì)”的內(nèi)涵式發(fā)展，經(jīng)營(yíng)思路也從“收入為王”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀竟芸亍?。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療發(fā)展水平的不同，國(guó)家層面首先應(yīng)做好醫(yī)保支付方式改革的頂層設(shè)計(jì)和發(fā)展規(guī)劃，尤其是現(xiàn)行試點(diǎn)地區(qū)能夠建立起權(quán)威性高、兼容性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的DRG系統(tǒng)，以醫(yī)保支付方式改革健全地區(qū)對(duì)口幫扶相對(duì)醫(yī)療水平低下地區(qū)的指導(dǎo)工作，允許各地區(qū)根據(jù)自身情況因地制宜地做出調(diào)整。完善病例首頁(yè)信息，規(guī)范統(tǒng)一DRG分組方案全國(guó)統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，加強(qiáng)相關(guān)人員專項(xiàng)培訓(xùn)，完善病例信息數(shù)據(jù)庫(kù)，提高病案首頁(yè)信息質(zhì)量管控，使DRG工作能夠順利開展。

（二）引入?yún)^(qū)塊鏈+醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)平臺(tái)，加快跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享機(jī)制建設(shè)。大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展為價(jià)值醫(yī)療精準(zhǔn)提供了落腳點(diǎn)。價(jià)值醫(yī)療的重要基點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式精細(xì)化管理。要結(jié)合國(guó)家實(shí)施大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，借助大數(shù)據(jù)+醫(yī)保支付方式，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)中引入?yún)^(qū)塊鏈，利用去中心化化的分布存儲(chǔ)系統(tǒng)將前期構(gòu)建的醫(yī)療現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)傳輸?shù)綌?shù)據(jù)儲(chǔ)存網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，通過EHR等渠道補(bǔ)充縱向的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)，在該平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)多端口的數(shù)據(jù)共享，既保證了上鏈的醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私性和權(quán)限性，也提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同辦理效率，達(dá)到數(shù)據(jù)共享目的，最終建設(shè)成為統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的信息系統(tǒng)。在區(qū)塊鏈+醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)參保者的健康狀況通過大數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付方式進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、支付績(jī)效等進(jìn)行優(yōu)化細(xì)化管理。加快跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享機(jī)制建設(shè)，借助于區(qū)塊鏈+醫(yī)療，發(fā)揮大數(shù)據(jù)在臨床試驗(yàn)記錄、監(jiān)管合規(guī)性和醫(yī)療、健康監(jiān)控記錄等方面的巨大價(jià)值，以及在醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)記錄、藥物治療、健康管理、醫(yī)療資產(chǎn)管理、不良事件安全性、計(jì)費(fèi)和理賠、醫(yī)療合同管理等方面所具有的強(qiáng)大作用。

（三）全面推進(jìn)電子醫(yī)保，引進(jìn)第三方支付端，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。首先，加速電子醫(yī)保全面化擴(kuò)展，引進(jìn)第三方支付平臺(tái)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，2019年9月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。隨著條碼支付互通互利的逐步實(shí)施，支付領(lǐng)域正朝著更深層次的技術(shù)革新邁進(jìn)。國(guó)家信息平臺(tái)統(tǒng)一生成醫(yī)保電子憑證，用戶在國(guó)家醫(yī)保APP、微信、支付寶上激活后，即可開通使用身份憑證、信息記錄、在線自助查詢、醫(yī)保結(jié)算、繳費(fèi)及待遇領(lǐng)取、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)等功能。電子憑證的應(yīng)用，涉及各地業(yè)務(wù)的開展。一定程度上給企業(yè)的參與提供了一個(gè)全國(guó)性、公平性的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。其次，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)制作為醫(yī)保有效補(bǔ)足。政府層面通過進(jìn)一步的頂層制度設(shè)計(jì)，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)制為醫(yī)保補(bǔ)足，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用，有效銜接商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。新型的健康險(xiǎn)應(yīng)注重與健康管理相結(jié)合，并向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，提供參保人全面健康檔案的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)透明、完善的DRG的支付體系。以大健康為導(dǎo)向，探索“健康管理+健康保險(xiǎn)”模式，構(gòu)建全生命周期健康系統(tǒng)，加強(qiáng)參保人全病例數(shù)據(jù)整合，在提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)，促進(jìn)體檢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及健康管理公司等各機(jī)構(gòu)的有機(jī)協(xié)調(diào)與合作，提升為客戶提供健康咨詢與評(píng)估、健康體檢以及就醫(yī)陪同等健康管理全面服務(wù)能力。

（四）建立完善的DRG費(fèi)用監(jiān)管體系，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理。參照國(guó)際DRG實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的醫(yī)保制度和經(jīng)辦模式，建立我國(guó)完善的DRG費(fèi)用監(jiān)管體系，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理。我國(guó)醫(yī)保發(fā)展逐步向高價(jià)值高質(zhì)量方向發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管短板的補(bǔ)齊與修固刻不容緩，針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行各地區(qū)監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置簡(jiǎn)單、法律法規(guī)建設(shè)不完善、網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)管系統(tǒng)不成熟等，借鑒醫(yī)保管理國(guó)家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，促使監(jiān)管能力提升。出臺(tái)國(guó)家層面上的醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例，為各地區(qū)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供具體的可操作依據(jù)；針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公民權(quán)利健康權(quán)和社會(huì)訴求，制定科學(xué)、可操作性強(qiáng)并且與現(xiàn)行法律相銜接的法規(guī)制度，避免出現(xiàn)有法難依的窘?jīng)r。同時(shí)，基于我國(guó)患者群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)群龐大且錯(cuò)綜復(fù)雜的國(guó)情，要讓更多主體參與到醫(yī)保監(jiān)管中來，強(qiáng)化多元體參與醫(yī)保監(jiān)管，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施智能化管制，建立相關(guān)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，積極發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，彌補(bǔ)行政監(jiān)管和協(xié)議監(jiān)管的疏漏。

五、結(jié)論

價(jià)值醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療體系升級(jí)的必然選擇，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療在大幅改善醫(yī)療效果的同時(shí)顯著降低成本等方面具有發(fā)展?jié)摿Γ侨蜥t(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型的大勢(shì)所趨。DRG收付費(fèi)方式是目前國(guó)際上公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)有效的管理方法，它從頂層設(shè)計(jì)上在一定程度解決了過度醫(yī)療的情況。我國(guó)可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家DRG支付體系實(shí)踐，通過循序漸進(jìn)，建立相對(duì)統(tǒng)一的本土化的復(fù)合型支付體系、加快跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享機(jī)制建設(shè)、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理等，建立科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付成本控制體系，使我國(guó)醫(yī)保支付制度走向更為理性和平衡，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”規(guī)劃目標(biāo)。