張廣東 袁牧 楊培培 李伍好 梅琪 譚玉林

患者，女，54歲，因“間斷性嘔血、黑便9月余”入院?；颊呷朐?0個月前，間斷性出現(xiàn)進食后嘔血、黑便等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院予以止血、輸液治療后仍反復發(fā)作。入院后本院增強CT提示：肝硬化、胃底食管靜脈曲張。實驗室檢查：抗-HCV弱陽性、HCV RNA陰性、抗SSA抗體>8 AI、抗SSA/Ro52抗體>8 AI、AMA-M2陽性、抗核骨架蛋白抗體(GP210)弱陽性、血清免疫球蛋白IgM+IgG增加、凝血酶原時間17.9 s、總膽紅素41.6 μmol/L、白蛋白：26.6 g/L、血紅蛋白:58 g/L、ALT:14 U/L、AST:20 U/L、GGT：24 U/L。體格檢查：T 36.5℃、P 82次/分、R 18次/分、BP 98/66 mmHg。精神一般，貧血貌，鞏膜黃染。既往史：脾切除史；發(fā)現(xiàn)丙肝4年余。結合病史及臨床癥狀，診斷為：(1)肝硬化失代償期(丙肝+原發(fā)性膽汁性膽管炎)伴上消化道出血；(2)干燥綜合征伴自身免疫性肝病可能；(3)脾切除術后?；颊呷朐汉蠼o予輸血、止血、補液等對癥治療，并針對干燥綜合征使用糖皮質激素及抗瘧藥。止血效果不佳，行胃鏡套扎后出血好轉。為進一步預防再次出血，2019年5月28日行TIPS術，術中造影提示門脈主干和左右支增粗，食管胃底交通支開放，直徑約5 mm，在門靜脈左支及肝右靜脈根部球囊擴張分流道后置入VIATORR支架(8 mm×7 mm/2 cm)，支架位置正，膨脹可，術后造影提示分流道通暢，未見造影劑外溢?；颊叱鲈汉?，2次因“反復出現(xiàn)嗜睡、精神欠佳、反應遲鈍”入院治療，實驗室檢查提示肝功能C級伴血氨升高。體格檢查：精神差、反應遲鈍、撲翼樣震顫陽性，考慮為B型肝性腦病(門體分流型)。均采取保肝、退黃、降氨、改善干燥綜合征等藥物治療，效果不佳。2019年10月15日術后第3次入院，實驗室檢查：ALT：44 U/L、AST：34 U/L、GGT：13 U/L、總膽紅素：143.7 μmol/L、白蛋白：22 g/L，凝血酶原時間：22.4 s、血氨：172 μmol/L，B超提示門靜脈血流通暢，流速69 cm/s。經1個多月的保肝、降氨、降黃、補蛋白等治療后肝功能稍好轉，肝性腦病仍反復發(fā)作，膽紅素、血氨走勢如圖1，考慮為“持續(xù)性顯性肝性腦病”。于2019年12月6日行“肝內分流道限流術”?；颊哐雠P位，經右側頸內靜脈送入導絲至下腔靜脈，經導絲置入Rups-100導管，引入5F-單彎導管，沿導絲導管將Rups-100導管鞘推入肝內原支架腔內，5F-豬尾導管至腸系膜上靜脈造影提示：門靜脈增粗，分流道血流較快，在原支架腔內植入6 mm×6 mm覆膜支架(Bard公司)，支架位置正、膨脹佳，術后造影提示流量較前減慢，未見造影劑外溢(見圖2)。

圖1 患者TIPS術后及限流術術后膽紅素及血氨變化情況

術后B超提示：限流支架內血流通暢，流速33 cm/s，術后復查血氨明顯下降，多次復查降至50 μmol/L左右，總膽紅素約為80 μmol/L，且有下降趨勢。術后隨訪至今未出現(xiàn)嘔血、黑便、嗜睡、性格精神異常。復查超聲提示支架血流通暢，未見移位。

A. TIPS術后造影肝內分流道通暢、肝內門靜脈分支顯影尚可、下腔靜脈、右心房顯影，未見造影劑外溢。B.限流術后造影血流通暢，未見血栓及造影劑外溢，肝內門靜脈分支顯影佳。

討論肝性腦病(HE)是急慢性肝功能障礙或門-體分流引起以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合征，臨床表現(xiàn)主要為不同程度的行為異常及精神障礙[1]。HE根據(jù)的發(fā)作時間規(guī)律可分為3型[2]：發(fā)作型(發(fā)作后完全可逆的HE)、復發(fā)型(6個月內發(fā)生兩次以上的HE)、持續(xù)型(持續(xù)發(fā)作的HE)。另外根據(jù)認知功能障礙程度又可分為隱匿性肝性腦病(West-Haven分類0～1級)和顯性肝性腦病(West-Haven分類2～4級)[3]。有研究表明，肝硬化患者中約40%患者出現(xiàn)過隱匿性HE，TIPS術后發(fā)生3～4級HE的概率為5%，且持續(xù)性發(fā)作的患者，預后更差[4-5]。

TIPS術后發(fā)生HE的原因目前認為有以下幾點原因：(1)血流動力學改變：正常肝臟約75%血供來源于門靜脈，肝動脈主要供氧，而門靜脈為肝細胞提供大量營養(yǎng)物質，大量門脈血供丟失造成肝細胞受損。(2)術后腸源性有毒物質入血：大量有毒物質未經肝臟解毒，直接通過門-體分流道進入體循環(huán)，血氨的濃度升高并透過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)后，氨被轉為谷氨酰胺，這一過程消耗大量ATP，同時腦內滲透壓發(fā)生變化，造成腦水腫[6]，因此TIPS是HE的獨立危險因素，研究指出，采用8 mm TIPS支架相較于10 mm支架可明顯降低術后HE的發(fā)生率，且8 mm患者OS更長[5，7]。本例患者同時患有干燥綜合征，倪子慧等認為，干燥綜合征患者通過淋巴細胞及漿細胞對肝匯管區(qū)的浸潤，能引起體液免疫和細胞免疫釋放炎癥介質，造成組織炎癥和破壞，進一步加重肝臟損害[8]。孫雪輝等認為，干燥綜合征損害肝臟主要和原發(fā)性膽汁性肝硬化相關，本例與其研究相符[9]，故期間使用甲潑尼龍、羥氯喹等藥物控制干燥綜合征損害肝細胞。此外使用質子泵抑制劑、白蛋白水平低也是術后發(fā)生HE的影響因素[10],故應注意患者白蛋白水平，術后禁用質子泵抑制劑，防止腸道細菌過度滋生。

TIPS術后HE是否采取手術治療，主要是根據(jù)患者癥狀，大多患者癥狀較輕，通過去除誘因(預防高蛋白飲食、胃腸道出血、感染等)、支持治療(防治腦水腫、維持電解質平衡、改善腦灌注等)、藥物治療(乳果糖等)，多數(shù)患者可以改善癥狀。部分患者由于分流量大需通過手術治療。目前手術治療方式主要包括分流道封堵術及分流道限流術，封堵術可采用彈簧圈、可脫球囊阻塞分流道，其缺點在于術后易引起門脈高壓癥狀，造成出血、腹水等并發(fā)癥[11]。限流術通過縮小分流道直徑減少門-體分流量，降低有毒物質進入體循環(huán)，改善肝臟灌注，從而降低HE的幾率[12]。研究認為，限流支架的類型與形態(tài)與治療效果相關，覆膜支架在維持支架直徑上優(yōu)于裸支架，沙漏狀支架相較于圓柱狀支架其狹窄部血流速度較快，不易形成血栓[13]。限流術的難點在于限流量在實際操作中難以控制，且目前沒有標準，全憑臨床經驗。目前可開展限流術的中心較少，檢索發(fā)現(xiàn)肝內分流道限流術治療TIPS術后肝性腦病的報道極少。何創(chuàng)業(yè)等[14]治療11例難治性肝性腦病研究發(fā)現(xiàn)，采用4 mm及6 mm限流支架的3例患者均死亡，而8例采用5 mm限流支架的患者中2例出血、2例腹水，其余得到有效控制。本例患者TIPS術后出現(xiàn)持續(xù)性顯性肝性腦病，考慮患者術前出血較多，肝硬化較重，優(yōu)先采用限流術，患者采用直徑6 mm覆膜限流支架后未出現(xiàn)出血、腹水等癥狀，血氨明顯下降，癥狀明顯改善，肝功能也相比之前略有好轉。