楊道坤 梁海軍 王燕平 高海麗 王新偉

我國是乙型肝炎病毒( Hepatitis B virus, HBV)感染高發(fā)地區(qū)，其中慢性乙型肝炎患者約3 000萬，15% ～40% 將發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌[1-2]?，F(xiàn)階段慢性乙型肝炎主要通過核苷類藥物(Nucleoside and nucleotide analogs,NAs )抗病毒治療，療效已得到廣泛的認可。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者經(jīng)過規(guī)范的NAs抗病毒治療后，血液中HBV DNA已低于臨床檢測下限(< 2.0E+1 IU/mL)，但肝功能仍異常，這給臨床工作帶來了困擾。本研究選取200例經(jīng)過規(guī)范NAs抗病毒后乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，但肝功能仍異常的患者，分析其肝功能異常的原因，為臨床提供診治依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2016年6月—2018年6月期間在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的慢性乙型肝炎患者200例，其中男122 例，女78 例，年齡25～ 59(平均 46.7)歲。入選標準：200例慢性乙型肝炎患者診斷標準均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準[3]。200例患者均為首次NAs類藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋)規(guī)范抗病毒治療，血液HBV DNA陰轉(zhuǎn)(< 2.0E+1 IU/mL)，肝功能仍異?；颊?。排除嚴重心臟、肺功能衰竭，極高危高血壓、其他嚴重疾病以及經(jīng)腫瘤標志物及核磁共振等相關(guān)檢查提示可疑惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤病史的患者。

二、血清學(xué)檢查

所使用的儀器為日立7170全自動生化分析儀，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase, AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transferase GGT)均使用速率法測定；總膽紅素(Total bilirubin TBil)使用釩鹽酸氧化法測定。

三、本院肝功能異常的生化指標

ALT>40 U/L，AST>40 U/L，GGT>60 U/L，TBil>25 μmol/L。

四、統(tǒng)計分析

采用 SPSS 19.0 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。各組資料呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)表示數(shù)據(jù)的集中趨勢。組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、在選取的200例符合研究條件的肝功能異常患者中，發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝的有46例，占23%，自身免疫性肝病17例，占8.5%，丙型肝炎、戊型肝炎、EB及巨細胞病毒感染分別占2%、1%、2.5%、1.5%，其他感染性疾病22例，占11%，原因未查明者71例，占35.5%，其他如甲狀腺疾病、膽道結(jié)石等引起的肝功能異常共占15%，詳細診斷及肝功能檢驗指標見表1。

表1 200例患者ALT、AST、GGT、TBil測定結(jié)果M(Min～Max)

二、肝功能異常的200例患者中，以ALT升高為主，占86.5%，其次為AST，TBil升高者有53例，占26.5%。詳細情況見表2。

表2 200例患者ALT、AST、GGT、TBil升高情況

討 論

臨床工作當(dāng)中，一些慢性乙型肝炎患者往往合并其他疾病，從而導(dǎo)致診斷、治療相對復(fù)雜困難。通過本研究發(fā)現(xiàn)，200例經(jīng)規(guī)范抗病毒治療后血清HBV DNA已經(jīng)陰轉(zhuǎn)，其肝功能仍異常的主要已明原因為合并脂肪肝，占23%，可能與現(xiàn)代生活方式有關(guān)的改變、喝酒、肥胖有關(guān)，這類患者在臨床治療中可囑其改變不良生活習(xí)慣。其次，合并自身免疫性肝病占8.5%，丙型肝炎、戊型肝炎、EB及巨細胞病毒感染分別占2%、1%、2.5%、1.5%，其他感染性疾病22例，占11%，其他如甲狀腺疾病、膽道結(jié)石等引起的肝功能異常共占15%，這給臨床診治思路提供了依據(jù)，有的放矢地進行相關(guān)實驗室檢查，盡早查明原因，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。其中研究還發(fā)現(xiàn)200例患者中主要以ALT升高為主，占173例，這些患者大多合并肝細胞損傷，為臨床治療提供了依據(jù)。

另外，我們從本研究不難發(fā)現(xiàn)，200例患者中，其中肝功能異常原因未查明者有71例，占35.5%，依據(jù)Yuen、張定鳳等研究[4-5]，我們認為這類患者出現(xiàn)肝功能異常有可能的原因是：① 經(jīng)NAs類藥物抗病毒治療后血液中HBV陰轉(zhuǎn)，但是肝組織中HBV DNA較難清除，導(dǎo)致肝臟損傷；② 雖然經(jīng)NAs類藥物抗病毒治療后血液中的HBV DNA陰轉(zhuǎn)，但因其感染啟動自身免疫反應(yīng)造成肝損傷。雖然對慢性乙型肝炎與自身免疫反應(yīng)的相互作用認識有了較大的突破，但仍有一些問題需要進一步研究探討，具體機制還需進一步研究。