薛健 陳祿 王睿 唐晨虎

立體定向放療(SBRT)對(duì)胰腺癌、肝癌等疾病具有明顯療效，腫瘤殘存風(fēng)險(xiǎn)較低。但國(guó)內(nèi)肝癌SBRT技術(shù)開(kāi)展較晚，治療設(shè)備與國(guó)外并不相同，部分醫(yī)院多采用伽瑪?shù)兜仍O(shè)備，而伽瑪?shù)抖嘤糜谀X部腫瘤治療，對(duì)腫瘤形狀、大小有一定要求，圖像引導(dǎo)方面也存在爭(zhēng)議[1]。螺旋斷層放療(HT)作為現(xiàn)階段SBRT中最新放療方法，在圖像引導(dǎo)、劑量分布等方面優(yōu)勢(shì)明顯，可用于小病灶SBRT或復(fù)雜靶區(qū)治療，本研究將其與射波刀SBRT進(jìn)行對(duì)照比較。

資料與方法

一、一般資料

納入南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年7月至2017年7月收治的肝細(xì)胞癌患者92例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[2]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡>18歲，首次發(fā)?。恢橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝炎活動(dòng)期；伴心、肺等臟器功能障礙；其他惡性腫瘤。按抽簽隨機(jī)方法劃分兩組，各46例，其中對(duì)照組男、女分別為35例、11例，年齡為(65.3±9.2)歲；觀察組男、女分別為34例、12例，年齡為(66.1±9.5)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

對(duì)照組行射波刀SBRT，方法參照文獻(xiàn)[3]。觀察組基于HT技術(shù)下行SBRT：定位前行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，定位時(shí)采用Body Pro-LokTMSystem專用壓腹裝置限制患者腹式呼吸，采取靜脈強(qiáng)化方案，靜滴碘海醇注射液(上海通用電氣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593)，掃描前開(kāi)始注射50 mL，10 s后。采用16層螺旋CT機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)以橫膈上方2～3 cm至右腎下極方位為掃描范圍。利用DICOM 3.0接口，于HT計(jì)劃系統(tǒng)中行CT定位圖像傳入，定位體表輪廓，勾畫(huà)敏感器官。每位患者均通過(guò)四維CT圖像重建，于治療計(jì)劃系統(tǒng)中行呼吸周期不同時(shí)相與原始CT圖像傳入，予以三維重建；明確大體腫瘤體積后由四維CT明確腫瘤隨呼吸運(yùn)動(dòng)范圍確定內(nèi)靶區(qū)，計(jì)劃靶體積于內(nèi)靶區(qū)前提下外擴(kuò)3 cm；勾畫(huà)感興趣危及器官，包括胃、腎、十二指腸等，限定劑量，確保其低于耐受劑量；采用劑量體積直方圖行靶區(qū)計(jì)劃評(píng)價(jià)，應(yīng)用美國(guó)Accuray公司生產(chǎn)的螺旋斷層放療設(shè)備照射，照射前于兆伏級(jí)CT圖像引導(dǎo)技術(shù)引導(dǎo)下行圖像校準(zhǔn)、匹配，照射5次/周，總次數(shù)5～10次，按腫瘤位置、大小等明確照射劑量。放療過(guò)程中按患者實(shí)際情況行營(yíng)養(yǎng)支持、保肝等基礎(chǔ)治療。

三、觀察指標(biāo)

(一)近期療效 治療后6個(gè)月判斷療效。完全緩解：動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影示病灶消失；部分緩解：病灶直徑總和降低30%以上；疾病穩(wěn)定：介于疾病進(jìn)展與完全緩解之間；疾病進(jìn)展：存在新病灶，或病灶直徑總和提高20%以上?？傆行?(部分緩解+完全緩解)/總病例數(shù)×100%。

(二)肝功能 檢測(cè)兩組治療前及治療后4周時(shí)肝功能指標(biāo)。

(三)不良反應(yīng) 參考美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定的不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.0版本[4]，分析不良反應(yīng)(包括惡心、骨髓抑制等)發(fā)生情況。

(四)隨訪 以電話、門(mén)診復(fù)查等形式隨訪2年，每3個(gè)月1次，截至2019年5月，分析累積生存率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組近期療效比較

觀察組總有效率達(dá)91.30%，其中28例(60.87%)完全緩解，14例(30.43%)部分緩解，2例(4.35%)疾病穩(wěn)定，2例(4.35%)疾病進(jìn)展；對(duì)照組總有效率為93.48%，其中27例(58.70%)完全緩解，16例(34.78%)部分緩解，2例(4.35%)疾病穩(wěn)定，1例(2.17%)疾病進(jìn)展。兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.000，P=1.000)。

二、兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前與治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

三、兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.373,P=0.241)，見(jiàn)表2。

四、 兩組隨訪結(jié)果比較

治療后所有患者均獲得有效隨訪，隨訪3～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。隨訪期間，對(duì)照組3例失訪，5例死亡；觀察組2例失訪，10例死亡。兩組2年累積生存率分別為78.26%、89.13%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.991，P=0.158)。見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

圖1 兩組累積生存率比較

討 論

SBRT屬特殊放療技術(shù)，于精確圖像引導(dǎo)技術(shù)下行局部腫瘤低分割、高劑量放療，腫瘤局部控制率為95%以上，已成為拒絕或不可手術(shù)的肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其療效近似于射頻消融與手術(shù)。據(jù)報(bào)道，SBRT對(duì)肝細(xì)胞癌的局部控制率高達(dá)89.9%～100.0%，3年生存率為53.8%～70.0%，且未見(jiàn)明顯放射性肝損傷，多數(shù)不良反應(yīng)屬輕微可逆，證實(shí)SBRT對(duì)肝細(xì)胞癌安全有效[5]。而HT屬目前SBRT中最新放療方法，集影像引導(dǎo)放療、劑量引導(dǎo)放療、調(diào)強(qiáng)適形放療于一體，能獲取較高的局部控制率及總生存率。而基于射波刀技術(shù)的SBRT，于治療過(guò)程中可實(shí)時(shí)追蹤腫瘤運(yùn)動(dòng)，快速糾正腫瘤偏差，使需照射腫瘤始終處于靶區(qū)，能提高治療精確性。

本研究結(jié)果顯示，兩種方法治療肝細(xì)胞癌療效近似2年累積生存率、不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別。張弢等[6]報(bào)道射波刀SBRT治療小肝癌近期有效率為89.28%，1、2年累積生存率分別為92.86%、85.71%，不良反應(yīng)多表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)事件(如惡心嘔吐、骨髓抑制等)，提示射波刀SBRT小肝癌安全有效。陳一興等[7]報(bào)道，基于HT技術(shù)的SBRT對(duì)肝細(xì)胞癌近期療效達(dá)91.3%，1、2年累積生存率分別為95.4%、75.7%，不良反應(yīng)多表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，提示基于HT技術(shù)的SBRT肝細(xì)胞癌近遠(yuǎn)期療效確切，且安全性較好?？梢?jiàn)，基于HT技術(shù)的SBRT與基于射波刀技術(shù)的SBRT治療肝細(xì)胞癌近遠(yuǎn)期療效相似。但射波刀SBRT照射時(shí)間較長(zhǎng)，治療前需在肝臟內(nèi)植入金屬標(biāo)記物，治療風(fēng)險(xiǎn)及難度較大；而HT技術(shù)雖無(wú)法在治療時(shí)行腫瘤運(yùn)動(dòng)實(shí)時(shí)追蹤，但治療前予以壓腹，盡可能減少呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，且每次照射前行圖像引導(dǎo)下校準(zhǔn)、匹配，可達(dá)類似效果，并能克服需植入金屬標(biāo)記物等缺點(diǎn)，易于廣泛推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后4周肝功能指標(biāo)較治療前并無(wú)明顯變化，可能與樣本量和通常6個(gè)月后才出現(xiàn)慢性肝損傷等有關(guān)，提示兩種治療方式短期內(nèi)對(duì)患者肝功能影響均較小。肝臟腫瘤會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，而兩種治療手段中SBRT設(shè)備均有呼吸追蹤功能，能限制腹部呼吸幅度，可減少放療對(duì)正常肝臟的損傷。目前針對(duì)基于HT技術(shù)下SBRT治療，照射劑量選擇方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中照射劑量選擇48～50 Gy，分割次數(shù)選擇5～10次，發(fā)現(xiàn)近期療效確切，不良反應(yīng)輕微，提示本研究中基于HT技術(shù)的SBRT治療在照射劑量選擇方面較為合理。

綜上，基于HT技術(shù)的SBRT治療肝細(xì)胞癌臨床療效確切，安全性較好。但本文因樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚不明確，故今后需進(jìn)一步深入研究。