沈斐漢梁瑾王姝

1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省醫(yī)療保障局，甘肅 蘭州730000

甘肅省城市公立醫(yī)院取消藥品加成（不含中草藥）同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格于2017年8月26日正式實(shí)施［1］。城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是深化醫(yī)改工作的重要方面之一，改善了多年以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入由醫(yī)療、藥品、財(cái)政投入三個(gè)渠道變?yōu)獒t(yī)療和財(cái)政投入兩個(gè)渠道。甘肅省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過取消藥品加成收入，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查檢驗(yàn)收入，同步提高診查、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收入的方式進(jìn)行，從而達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值收入比例的目標(biāo)［2］。本研究以腹腔鏡下胃癌根治術(shù)住院費(fèi)用為例，重點(diǎn)討論取消藥品加成收入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對醫(yī)院住院患者醫(yī)療費(fèi)用是否產(chǎn)生影響，收入結(jié)構(gòu)是否按預(yù)期發(fā)生變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否發(fā)生變化，旨在對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)院內(nèi)部管理提出意見和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以甘肅省某三級甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)出院時(shí)間為準(zhǔn)，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），選取出院診斷為胃體惡性腫瘤（C16.200）和胃小彎惡性腫瘤（C16.500）并行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)159份病例，其中2016年7月至2017年7月（價(jià)改前）50份，其中男性40例，女性10例，年齡（61.8±9.49）歲。2018年7月至2019年7月（價(jià)改后）109份，其中男性89例，女性20例，年齡（61.2±10.90）歲。價(jià)改前后該病種患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法 以患者基本信息及住院費(fèi)用財(cái)務(wù)分類明細(xì)為研究對象，分析價(jià)改前后該病種住院費(fèi)用變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) 基本信息包括性別、年齡和住院天數(shù)的變化情況，住院費(fèi)用信息包括各類費(fèi)用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、財(cái)務(wù)明細(xì)占比變化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 價(jià)改前后住院天數(shù)比較價(jià) 改后住院天數(shù)短于價(jià)改前（P<0.05）。見表1。

表1 價(jià)改前后平均住院天數(shù)比較

2.2 價(jià)改前后各類費(fèi)用變化情況 價(jià)改前后平均住院總費(fèi)用、材料費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和其他費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；價(jià)改后護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)較價(jià)改前有所提高，檢查費(fèi)和藥品費(fèi)較價(jià)改前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 價(jià)改前后各明細(xì)分類費(fèi)用占比變化情況 價(jià)改后各財(cái)務(wù)明細(xì)收入占比增加最為明顯的是手術(shù)費(fèi)（10.72%）；收入占比減少最為明顯的是藥品費(fèi)（12.93%），其余各明細(xì)分類占比變化不大；從占比幅度變化情況看，增加最為明顯的是診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，分別達(dá)130.5%、124.29%和45.07%，減少最為明顯的是藥品費(fèi)，減少變化幅度達(dá)37.45%。見表3。

表2 價(jià)改前后各類費(fèi)用變化情況分析

表3 住院費(fèi)用中各明細(xì)分類占比變化情況

3 討論

取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是國家深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。通過對價(jià)改前后醫(yī)療費(fèi)用的分析，可以客觀評價(jià)補(bǔ)償水平是否到位，老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是否發(fā)生明顯變化，從而進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療成本核算。從本文所列病種住院患者基本信息來看，性別差異和平均年齡在價(jià)改前后沒有發(fā)生明顯變化，因本次價(jià)改只涉及價(jià)格方面，不涉及醫(yī)療技術(shù)、人群等方面內(nèi)容，故不發(fā)生變化符合預(yù)期。住院平均時(shí)間發(fā)生明顯變化的原因主要是醫(yī)院加強(qiáng)了內(nèi)部管理，縮短了住院天數(shù)，與本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整無直接性關(guān)聯(lián)。但該病種平均住院時(shí)間的縮短并未明顯降低患者的住院費(fèi)用，主要原因是該病種的住院費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間集中在手術(shù)日前后3至4天，通過優(yōu)化治療流程、縮短手術(shù)前相關(guān)檢查檢驗(yàn)時(shí)間、調(diào)整診療方案、縮短手術(shù)后恢復(fù)及觀察時(shí)間，可大幅縮短平均住院日，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，并不能有效降低整體平均住院費(fèi)用。但是，該病種住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）［3］文件中第31項(xiàng)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例的指標(biāo)，價(jià)改前該病種醫(yī)療服務(wù)類收入占比為21.58%，價(jià)改后醫(yī)療服務(wù)類收入占比為33.75%，增加了12.17%，增幅達(dá)到56.39%。說明本次價(jià)改后在住院平均總費(fèi)用未發(fā)生明顯變化的條件下，確實(shí)達(dá)到了優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)性收入的目標(biāo)［4］。本研究顯示，藥品收入下降超過預(yù)期值。價(jià)改前該病種平均藥品費(fèi)用22 854.14元，按照取消藥品加成15%計(jì)算（因該院為綜合性醫(yī)院，中草藥費(fèi)用占藥品總費(fèi)用極低，故不再單獨(dú)計(jì)算實(shí)際取消藥品加成比例），預(yù)期在價(jià)改后平均藥品費(fèi)用應(yīng)為19 873.17元左右，但價(jià)改后實(shí)際平均藥品費(fèi)用為14 374.50元，說明價(jià)改后藥品不僅因單價(jià)下降導(dǎo)致費(fèi)用降低，同時(shí)藥品的使用量也出現(xiàn)下降。這可能是由于取消藥品收加成入后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有過多使用藥品的動(dòng)力，這與國家取消藥品加成收入的政策目標(biāo)也是一致的，達(dá)到了價(jià)改的預(yù)期效果。另外，部分財(cái)務(wù)明細(xì)分類變化較為明顯。診查費(fèi)收入占比增幅130.05%，護(hù)理收入占比增幅45.07%，但價(jià)改后診查收入和護(hù)理收入在總體平均住院費(fèi)用的占比仍舊偏低，兩項(xiàng)明細(xì)收入合計(jì)從價(jià)改前1.73%增長至價(jià)改后2.68%，已經(jīng)發(fā)生了明顯變化。結(jié)合實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)調(diào)整幅度，住院診查費(fèi)增幅163.12%，護(hù)理費(fèi)增幅大致在90%。未達(dá)到價(jià)改預(yù)期的原因主要是由于該兩項(xiàng)費(fèi)用在整體住院期間發(fā)生比較平均，其費(fèi)用的高低與平均住院天數(shù)關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，該病種平均住院天數(shù)下降較為明顯，這是導(dǎo)致此兩項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用未達(dá)到價(jià)改預(yù)期的直接原因［5-6］。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)自身價(jià)改內(nèi)動(dòng)力，在國家醫(yī)改的政策背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需加強(qiáng)自身管理。取消藥品加成后，甘肅省可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材和藥品均無加成收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從收入角度變?yōu)槌杀窘嵌冗M(jìn)行管理［7-9］，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，進(jìn)一步降低醫(yī)用耗材和藥品使用量，從而達(dá)到優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的目的；同時(shí)還應(yīng)通過加強(qiáng)運(yùn)營效率降低平均住院日，加大臨床路徑管理等方面內(nèi)容適應(yīng)新形勢的管理要求。