趙沖，王長君，張倩怡，楊碩，史玲玲

妊娠晚期合并心臟病是孕婦嚴重的合并癥，妊娠后期，子宮增大，血容量增多，心搏出量增多，心臟移位，都使得心臟負擔加重[1]，嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全，應(yīng)引起高度重視。纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)在血清中的水平與冠心病的病情有明顯相關(guān)性，可用來預(yù)測冠心病的發(fā)生[2-3]。血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)基因表達與冠狀動脈鈣化關(guān)系密切，已被證實在動脈粥樣硬化、腦梗死、老年高血壓合并冠心病患者血清中高表達[4-8]。血清PAI-1、VCAM-1與妊娠晚期合并心臟病之間的關(guān)系鮮見報道，現(xiàn)分析血清PAI-1、VCAM-1與妊娠晚期合并心臟病患者不良心臟事件發(fā)生的關(guān)系，以期為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年12月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科診治的妊娠晚期合并心臟病患者100例作為病例組，年齡23～38(30.16±4.01)歲；孕周28～40(35.00±3.42)周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；心臟病類型：心律失常17例，先天性心臟病39例，風濕性心臟病31例，高血壓心臟病11例，心肌炎2例；心功能分級[9]：Ⅰ級47例(Ⅰ級組)，Ⅱ級32例(Ⅱ級組)，Ⅲ級18例(Ⅲ級組)，Ⅳ級3例(Ⅳ級組)；誘因：貧血7例，房顫11例，肺部感染43例，腎功能損害22例，高血壓17例；57例患者有心臟手術(shù)史，包括心臟矯治術(shù)28例，瓣膜置換術(shù)11例，射頻消融術(shù)12例，起搏器置入術(shù)6例；存在家族性心臟病病史13例。選取同期于醫(yī)院就診的正常妊娠者91例作為對照組，年齡24～40(31.25±5.17)歲；孕周28～40(34.33±3.36)周；初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。2組年齡、孕周、生育史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①孕產(chǎn)婦為單胎妊娠；②孕周28～40周；③患者通過心電圖/24 h動態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、心肌酶學、心功能檢查等，確診為心臟病。(2)排除標準：①合并其他臟器功能損傷者；②合并惡性腫瘤；③臨床資料不完整者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清PAI-1、VCAM-1水平檢測：受試者均于清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml，離心獲取血清保存于-80℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清PAI-1、VCAM-1水平(試劑盒購于武漢華美生物工程有限公司)，操作嚴格按照試劑盒說明進行。

1.3.2 心功能指標檢測： 受試者靜息時取左側(cè)臥位，采用飛利浦iEElite型心臟彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz，檢測二尖瓣舒張早期心室血流最大峰值(E峰)、舒張晚期心室血流最大峰值(A峰)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，并計算E/A。

1.3.3 記錄不良心臟事件： 孕晚期至產(chǎn)后6周，記錄患者出現(xiàn)心力衰竭、需要藥物治療的心律失常、心肌缺血、心臟驟停、心源性死亡事件等情況[10]。

2 結(jié) 果

2.1 各組心功能比較 與對照組比較，Ⅰ級～Ⅳ級組E峰、E/A、LVEF呈逐漸降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；A峰、LVESD、LVEDD呈逐漸升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 各組血清PAI-1、VCAM-1水平比較 與對照組比較，Ⅰ級～Ⅳ級組血清PAI-1、VCAM-1水平依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 各組受試者血清PAI-1、VCAM-1水平比較

2.3 病例組妊娠中有無發(fā)生不良心臟事件血清PAI-1、VCAM-1比較 妊娠晚期合并心臟病患者中發(fā)生不良心臟事件11例(11.00%)，未發(fā)生心臟不良事件89例(89.00%)。發(fā)生不良心臟事件者血清PAI-1、VCAM-1均明顯高于未發(fā)生不良心臟事件者(P<0.01)。以發(fā)生不良心臟事件患者的血清PAI-1、VCAM-1最低水平為分界值，比較發(fā)生、未發(fā)生不良心臟事件患者所占比例顯示，發(fā)生不良心臟事件患者血清PAI-1>1 200 pg/ml、VCAM-1水平>550 pg/ml的患者比例均為100.0%，而未發(fā)生不良心臟事件患者血清PAI-1>1 200 pg/ml 、VCAM-1水平>550 pg/ml的患者比例分別為19.1%、21.4%， 患者比例比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4 血清PAI-1、VCAM-1水平與心功能指標相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，血清PAI-1、VCAM-1水平與E峰、E/A、LVEF均呈負相關(guān)(P<0.01)，與A峰、LVESD、LVEDD均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

3 討 論

PAI-1在血漿中主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，具有抑制纖溶系統(tǒng)的作用，已有大量研究表明，PAI-1在冠心病患者血清中明顯高表達，冠心病類型不同，PAI-1水平也有差異[2,11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動脈綜合征患者血清PAI-1水平較高，LVEF較低，兩者呈負相關(guān)，PAI-1與患者預(yù)后生存明顯相關(guān)，PAI-1水平嚴重影響急性冠狀動脈綜合征患者的心功能狀況[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦胎盤組織中PAI-1水平明顯高于健康妊娠者，其水平與患者病情嚴重程度密切相關(guān)，是子癇前期患者圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局的危險因素[14]。本研究中，與對照組比較，Ⅰ級～Ⅳ級組E峰、E/A、LVEF呈逐漸降低趨勢，A峰、LVESD、LVEDD、血清PAI-1呈逐漸升高趨勢，提示血清PAI-1參與了妊娠晚期合并心臟病的發(fā)生與發(fā)展，原因可能是PAI-1作為纖溶系統(tǒng)重要組成部分，會刺激炎性因子釋放，加重缺血性心肌損害，導(dǎo)致心功能下降[15]。Pearson相關(guān)分析顯示，血清PAI-1與E峰、E/A、LVEF均呈負相關(guān)，與A峰、LVESD、LVEDD均呈正相關(guān)，提示血清PAI-1可用來評估妊娠晚期合并心臟病病情及心臟損傷程度，結(jié)果與上述文獻一致[13,15]。發(fā)生不良心臟事件的妊娠晚期合并心臟病患者血清PAI-1水平明顯高于未發(fā)生者，血清PAI-1水平在1 200 pg/ml，有潛力成為預(yù)測是否會發(fā)生不良心臟事件的臨界值。

表1 各組受試者左心室結(jié)構(gòu)及功能指標比較

表3 病例組妊娠過程中有無發(fā)生不良心臟事件血清PAI-1、VCAM-1水平比較

表4 血清PAI-1、VCAM-1水平與心功能指標相關(guān)性分析

VCAM-1在內(nèi)皮細胞、上皮細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞均有分布[5]，VCAM-1的高表達會刺激炎性遞質(zhì)和組織溶解酶釋放，損傷血管內(nèi)皮細胞，促進炎性反應(yīng)，與高血壓及冠心病相關(guān)[16-19]。有研究者分析了血壓晨峰與老年高血壓合并冠心病患者血清VCAM-1水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病例組患者血清VCAM-1表達高于對照組，血壓晨峰使患者血清VCAM-1水平升高，加重冠狀動脈病情，通過調(diào)控VCAM-1水平提高患者抗動脈粥樣硬化能力或可成為新思路[8]。研究發(fā)現(xiàn)心功能分級高的妊娠合并心臟病患者，血液循環(huán)缺氧現(xiàn)象更易發(fā)生，極易發(fā)生心臟不良事件[20]。心肌成纖維細胞通過VCAM-1信號促進心肌細胞的增殖，使生物組織中功能性心肌細胞增加，有利于細胞治療和心臟研究，研究發(fā)現(xiàn)伴隨著VCAM-1水平降低，患者心功能狀況改善[5,7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，Ⅰ級～Ⅳ級組血清VCAM-1水平依次升高，提示血清VCAM-1參與了妊娠晚期合并心臟病的發(fā)生及病情演變。Pearson相關(guān)分析顯示，血清VCAM-1與E峰、E/A、LVEF均呈負相關(guān)，與A峰、LVESD、LVEDD均呈正相關(guān)，提示血清VCAM-1對于妊娠晚期合并心臟病患者病情及心臟損傷程度評估具有臨床意義。發(fā)生不良心臟事件的妊娠晚期合并心臟病患者血清VCAM-1水平明顯高于未發(fā)生者，血清VCAM-1或可成為預(yù)測是否會發(fā)生不良心臟事件的有效指標。

綜上所述，血清PAI-1、VCAM-1與妊娠晚期合并心臟病患者病情、心臟損傷程度及不良心臟事件的發(fā)生緊密相關(guān)，可用于臨床病情評估及不良心臟事件預(yù)測，具體機制有待進一步臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙沖：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王長君：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；張倩怡：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；楊碩：進行統(tǒng)計學分析；史玲玲：課題設(shè)計，論文撰寫