許貴霞，王娟，姚秀華，呂紅，張?zhí)m芳，張思平

激素依賴性皮炎(hormone-dependent dermatitis，HDD)是皮膚科多發(fā)病、常見病，是由于誤用或濫用激素類制劑引起的一種皮膚萎縮、干燥脫屑、毛細血管擴張的皮膚病，多發(fā)于患者面部。隨著含激素類化妝品大量涌入市場，我國發(fā)病率呈逐年升高趨勢，具有難治、病情反復等特點，嚴重影響患者身心健康，其治療已成為皮膚科面臨的重要問題之一[1-2]。目前臨床治療以免疫調(diào)節(jié)、抗炎等為主，但患者短期內(nèi)仍然對激素制劑產(chǎn)生依賴，癥狀改善緩慢，復發(fā)率較高[3]。他克莫司軟膏作為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，抑制T細胞活化，從而抑制炎性因子表達，外用有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎、止癢等作用[4]。舒敏之星導入具有消炎、殺菌、快速補水、修復皮膚屏障、調(diào)節(jié)水脂膜平衡、改善皮膚敏感癥狀等作用，在敏感性皮膚疾病的臨床治療中取得了良好療效[5-6]。但其治療激素依賴性皮炎的研究較少，現(xiàn)觀察0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導入治療激素依賴性皮炎對敏感癥狀、心理狀態(tài)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年11月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院皮膚科診治激素依賴性皮炎患者123例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察A組、觀察B組，各41例。3組性別、年齡、治療史、合并高血壓情況、病程、皮損分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：依照“激素依賴性皮炎診治指南”中相關標準進行診斷[7]：①持續(xù)外用糖皮質激素制劑≥4周；②存在主觀癥狀如灼熱、干燥感、刺痛、緊繃感、瘙癢；③存在客觀體征：水腫、丘疹、毛細血管擴張、紅斑或潮紅、脫屑、色素沉著或皮膚萎縮；④停用激素后2～10 d原有皮疹復發(fā)或加重。同時符合上述標準中的①、②，并符合③、④中任意1條即可確診。(2)納入標準：①符合上述激素依賴性皮炎診斷標準；②年齡18～60歲。(3)排除標準：①合并痤瘡、脂溢性皮炎等皮膚疾病影響效果評估者；②嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；③1個月內(nèi)應用影響療效判定的藥物治療者；④精神異常者。(4)剔除標準：①中斷治療；②擅自停減藥物或增加藥物劑量者；③擅自加用其他藥物者；④失訪者。

1.3 治療方法 治療期間告知患者需注意防曬，避免高溫環(huán)境、熱水燙洗、堿性洗浴產(chǎn)品及刺激性食物等不良刺激，停用可疑含有糖皮質激素護膚品及藥膏。急性期面部紅腫有滲出時，先冷濕敷，急性癥狀緩解后進行治療。3組患者療程均為4周，每2周進行一次復診。對照組：溫水清潔面部擦干，0.03%他克莫司軟膏(安斯泰來制藥有限公司)均勻涂抹于局部，早晚各1次。觀察A組：舒敏之星(武漢中科科理光電技術有限公司，型號K8)導入薇諾娜舒敏保濕特護霜(昆明貝泰妮生物科技有限公司)治療。治療前清潔面部，將舒敏保濕特護霜涂抹于待治療區(qū)域，將治療頭輕壓治療區(qū)域，保持治療頭垂直貼于導入部位，根據(jù)舒敏之星治療儀操作指南設定治療參數(shù)進行治療。導入手法按照下巴至耳下部位、人中外側至耳中部位、嘴角至耳垂部位、鼻翼外側至額頭部位等4條線路均勻向內(nèi)打圈，邊操作邊滴入礦泉水。治療時間30 min，間隔3日進行下次治療。觀察B組：0.03%他克莫司軟膏+舒敏之星導入薇諾娜舒敏保濕特護霜治療，方法同上。

表1 3組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.4 臨床療效評價標準 根據(jù)面部激素依賴性皮炎敏感癥狀積分進行評估[8]。痊愈：敏感癥狀積分減分率≥90%；顯效：敏感癥狀積分減分率為70%～89%；有效：敏感癥狀積分減分率為40%～69%；無效：敏感癥狀積分減分率≤39%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 敏感癥狀積分[8]：敏感癥狀積分包括11項指標：灼熱、干燥感、刺痛、緊繃感、瘙癢、水腫、紅斑、潮紅、脫屑、色素沉著、皮膚萎縮，各項指標依據(jù)4級評分法評分，無計0分，輕計1分，中計2分，重計3分。得分越高，表示敏感癥狀越嚴重。

1.5.2 焦慮、抑郁自評量表(SAS、SDS)[9]評估心理狀態(tài)：SAS共20條目，通過詢問調(diào)查對象最近1周的自我體驗，用以評定被測者的焦慮狀況。SAS 采用 4 級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：沒有或很少時間計1分；小部分時間計2分；相當多時間計3分；絕大部分或全部時間計4分。其中 15 個條目正向計分，5個條目反向計分。將20個條目分數(shù)相加得粗分，再按粗分乘以 1.25 后取整數(shù)得標準分。標準分超過 50 分說明有焦慮狀況，分值越大，焦慮越嚴重，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS量表，共有20個條目，評分細則同SAS，分數(shù)越高，則表示患者的抑郁狀況越嚴重。

1.5.3 生活質量評分：采用皮膚病生活質量指標量表(DLQI)[10]評估，共10個問題, 包括癥狀感受、日常活動、娛樂活動、工作學習、個人活動和治療等。每個問題均采用4級分法，無計0分，少些計1分，嚴重計2分，非常嚴重計3分，滿分30分，分值越高，生活質量越差。

1.5.4 記錄不良反應發(fā)生情況：瘙癢加重、刺痛、燒灼感加重等。

1.5.5 隨訪： 時間3個月， 患者治療4周后，敏感癥狀積分恢復到治療前或增加定義為復發(fā)。

2 結 果

2.1 3組臨床療效比較 觀察B組總有效率高于觀察A組、對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2/P=11.468/0.003)，觀察A組總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 3組治療前后敏感癥狀積分比較 治療2周、4周后，3組敏感癥狀積分均較治療前明顯降低，且觀察B組<觀察A組<對照組(P均<0.01)，見表3。

2.3 3組治療前后心理狀態(tài)評分(SAS、SDS)比較 治療2周后3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后3組心理狀態(tài)評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察B組<觀察A組<對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4 3組治療前后生活質量評分比較 治療4周后3組DLQI評分均較治療前降低(P<0.05)，且DLQI評分觀察B組<觀察A組<對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.5 3組復發(fā)率比較 隨訪3個月，觀察B組復發(fā)率低于對照組及觀察A組，3組間差異比較有統(tǒng)計學意義(χ2=18.842，P=0.000)，見表4。

表4 3組患者復發(fā)率比較 [例(%)]

2.6 3組不良反應比較 治療過程中，3組不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.872，P=0.392)，見表5。

表5 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

激素依賴性皮炎是一種長期不當使用糖皮質激素制劑導致的炎性皮膚病繼發(fā)性皮膚炎性反應，表現(xiàn)為皮膚潮紅、毛細血管擴張、紅斑、丘疹、皮膚變薄萎縮、鱗屑，自覺癥狀表現(xiàn)為瘙癢、疼痛、燒灼感、緊繃感等，嚴重影響患者的工作和生活。激素依賴性皮炎的發(fā)病

表3 3組患者治療前后敏感癥狀積分、心理狀態(tài)評分、生活質量評分比較分)

機制復雜，尚不明確，可能為：(1)長期使用激素類制劑影響真皮小血管功能，導致毛細小血管擴張；(2)激素會抑制成纖維細胞、角質形成細胞等增殖分化，造成皮膚屏障功能受損，導致表皮水分、油脂丟失，皮膚干燥、萎縮，對外界刺激敏感性增加；(3)激素具有免疫抑制作用，會影響朗格漢斯細胞功能和中性粒細胞趨化作用，造成局部免疫功能低下，敏感性增強，產(chǎn)生依賴性[11-14]。因此，激素依賴性皮炎的治療關鍵點在于抑制皮膚炎性反應的同時，需修復皮膚屏障，從而解除對激素的依賴性，以達到敏感癥狀改善。

0.03%他克莫司軟膏是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，能通過抑制神經(jīng)磷酸酶活性，抑制免疫和炎性細胞中細胞因子轉錄，調(diào)節(jié)局部免疫、抗炎，改善長期外用糖皮質激素導致的皮膚屏障受損[15-16]。本研究中對照組單純應用0.03%他克莫司軟膏治療，取得了一定的臨床療效(總有效率65.85%)，但還有進一步提升的空間，同時早期部分患者會存在紅斑、瘙癢、燒灼感加重現(xiàn)象(不良反應率為9.76%)，還有不少患者存在復發(fā)情況(33.33%)。薇諾娜舒敏保濕特護霜含有天然植物提取物，對激素依賴性皮炎具有一定治療作用，有助于恢復皮膚屏障功能且安全性好[17]，本研究中觀察A組單純采用舒敏之星導入舒敏保濕特護霜治療，不良反應率較低(2.44%)，但臨床總有效率仍然不高(70.73%)，且復發(fā)率較高(51.72%)。

為更好地提高臨床治療總有效率，改善患者用藥初期不適癥狀，增強患者用藥依從性，降低復發(fā)率，本研究觀察B組采用0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導入舒敏保濕特護霜治療激素依賴性皮炎，結果顯示總有效率明顯高于對照組和觀察A組，而復發(fā)率明顯低于對照組和觀察A組，這一結果與荊慧琴[18]報道一致，表明0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合舒敏之星導入舒敏保濕特護霜治療激素依賴性皮炎療效較佳，且復發(fā)率低，這可能是因為0.03%他克莫司軟膏通過抑制神經(jīng)磷酸酶活性，改善機體局部免疫功能及炎性反應，同時還能增加皮膚膠原纖維，改善皮膚萎縮等癥狀[19]，而舒敏保濕特護霜包含青刺果油、馬齒莧、蘑菇葡聚糖成分，馬齒莧具有抗炎、抗菌作用；青刺果油中含有大量γ-亞麻酸、亞油酸、油酸，具有保濕、皮膚再生修復功效，能增加神經(jīng)酰胺含量，補充皮質水分，對修復皮膚生理功能具有一定作用；蘑菇葡聚糖含大量親水基團的多糖結構，因此具有較好保濕功效，應用于激素依賴性皮膚炎，能促進膠原蛋白合成，提高皮膚細胞修復速度和增殖速度，增強皮膚抵抗刺激的能力，促進皮膚功能的恢復[20]，而采用渦流電場聚焦電離技術—舒敏之星導入，可在不同的作用環(huán)節(jié)緩解激素依賴性皮炎皮膚敏感癥狀[21-22]，二者合用對激素依賴性皮炎產(chǎn)生治療效果。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，3組敏感癥狀在治療2周、4周后與治療前相比，均有顯著改善，這與既往多數(shù)研究基本一致[3,15,18]，進一步驗證了上述治療措施對激素依賴性皮炎治療均有意義；組間比較后發(fā)現(xiàn)觀察B組優(yōu)于對照組、觀察A組，分析原因他克莫司軟膏與舒敏保濕霜聯(lián)合后，在抑制炎性反應、皮膚屏障修復方面存在雙管齊下、相互協(xié)同作用。

面部皮膚疾病對患者心理狀態(tài)及生活質量影響較大，嚴重影響患者的身心健康[23]，本研究發(fā)現(xiàn)治療前患者均存在輕度焦慮、抑郁，且生活質量低下，這與朱艷橋等[24]調(diào)查分析相符，故在這類患者治療過程中還需適當予以心理干預，需加強醫(yī)患溝通、疾病宣教，給予患者心理調(diào)適。治療2周時各組心理狀態(tài)及生活質量評分比較無差異，分析原因可能與患者治療時間短，癥狀改善不顯著，對疾病的治療缺乏信心有關。治療4周后他克莫司軟膏與舒敏之星導入治療聯(lián)合組心理狀態(tài)、生活質量均得到顯著改善，提示聯(lián)合治療在提高療效的同時對患者心理狀態(tài)的改善及生活質量的提高有著積極作用。

綜上所述，0.03%他克莫司軟膏、舒敏之星、舒敏保濕霜三者聯(lián)合，在抗炎、修復受損皮膚屏障、改善敏感癥狀等方面相互協(xié)同，有利于患者疾病恢復、心理狀態(tài)改善、生活質量提高、降低復發(fā)率，值得推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

許貴霞：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王娟：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；姚秀華：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；呂紅、張?zhí)m芳：進行統(tǒng)計學分析；張思平：課題設計，論文撰寫