劉愛寧，李媛媛，劉婷婷，葉凡，林云，蘆慧，曲昌菊

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL) 是一種B細(xì)胞源性、強(qiáng)侵襲性、異質(zhì)性惡性腫瘤[1]。DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤31%～40%[2]。R-CHOP方案是DLBCL標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可大大提高疾病緩解率和生存率，但是仍有近1/3患者經(jīng)R-CHOP治療后得不到有效緩解，甚至復(fù)發(fā)[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，克隆增生淋巴細(xì)胞功能不一，臨床進(jìn)程、治療效果和預(yù)后差異較大，因此臨床開始關(guān)注DLBCL的生物學(xué)行為和預(yù)后[4]?；虮磉_(dá)譜有助于提高臨床靶向治療療效，為預(yù)后提供信息，但其費(fèi)用高、且耗時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求高，不能廣泛開展。國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)[5]是預(yù)測(cè)DLBCL患者預(yù)后常用指標(biāo)，但由于DLBCL亞型及形態(tài)異質(zhì)性影響，相同IPI評(píng)分患者預(yù)后也存在一定偏差。因此需要尋找一種能廣泛開展的判斷DLBCL臨床分期、療效和預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)。血清腫瘤負(fù)荷相關(guān)標(biāo)志物可反映腫瘤大小和癌細(xì)胞侵襲性，在療效評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)中具有較高應(yīng)用價(jià)值[6]。本研究檢測(cè)DLBCL患者血清乳酸脫氫酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、鐵蛋白、糖鏈抗原125(CA125)水平，分析其與DLBCL病理分期、療效和預(yù)后的關(guān)系，以期為DLBCL的臨床診療、預(yù)后預(yù)測(cè)提供一定參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2018年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科收治的DLBCL患者91例作為研究對(duì)象，男53例，女38例，年齡49～68(58.32±6.03)歲；癥狀和體征：無(wú)痛性腫塊33例，體質(zhì)量減輕15例，出汗24例，無(wú)明顯癥狀21例；DLBCL家族遺傳史26例；基礎(chǔ)疾病：高血壓28例，糖尿病32例，高脂血癥27例，冠心病15例；合并癥：貧血29例，感染7例，肝功能異常10例，低蛋白血癥11例；Ann Arbor分期[7]：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期54例；結(jié)內(nèi)DLBCL 43例，結(jié)外DLBCL 48例；B癥狀：有32例，無(wú)59例；IPI預(yù)后分級(jí)(評(píng)分)：低危(0～1分)及中低危(2～3分)40例，高中危(4～5分)及高危(≥6分)51例[8]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年版“中國(guó)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)淋巴結(jié)活檢、組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)檢測(cè)首次確診DLBCL；②采用CHOP及R-CHOP治療方案治療；③既往未接受放療、化療、免疫等治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤；②合并肝腎功能不全、缺血性心肌病、感染性疾病、免疫性疾病；③近期服用影響鐵代謝藥物者；④隨訪失聯(lián)者。

1.3 臨床治療方案 (1)Ann Arbor分期Ⅰ、Ⅱ期無(wú)巨大包塊患者采用CHOP治療方案：長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2， 阿霉素50 mg/m2+環(huán)磷酰胺750 mg/m2(第1天)，均靜脈滴注， 潑尼松100 mg口服(第1～5天)，3周為1療程，共治療3個(gè)療程。(2)存在大包塊(直徑>7.5 cm)患者，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者采用R-CHOP方案：化療前1 d靜脈注射利妥昔單抗375 mg/m2，而后采用CHOP方案(用藥方法同上)，3周為1療程，治療6個(gè)療程。全部患者隨訪至2019年12月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者死亡人數(shù)。

1.4 腫瘤負(fù)荷指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后翌日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，待血液凝固后取上層液于EP管，置于TDZ4-WS低速自動(dòng)平衡離心機(jī)(長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司)4℃、3 000 r/min離心15 min，取上清液保存于-80℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)中待檢。使用美國(guó)雅培公司i2000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，以放射免疫分析法測(cè)定血β2-MG、鐵蛋白水平，電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定CA125，采用速率法測(cè)定LDH，操作嚴(yán)格按照試劑盒(儀器配套)操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.5 臨床療效評(píng)估 采用CHOP治療方案患者于治療3個(gè)療程后、采用R-CHOP方案患者于治療6個(gè)療程后評(píng)估療效，參考2016版世界衛(wèi)生組織修訂診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：完全緩解(CR)，腫大淋巴結(jié)完全消失，各項(xiàng)檢查趨于正常；部分緩解(PR)，腫大淋巴結(jié)消失，骨髓陽(yáng)性；穩(wěn)定(SD)，腫大淋巴結(jié)縮減>50%，肝、脾縮小，骨髓檢查示未完全性緩解；進(jìn)展(PD)，腫大淋巴結(jié)未縮小或增大、出現(xiàn)新病灶，骨髓陽(yáng)性。以(CR+PR)為有效,(SD+PD)為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平在不同性別、年齡及有無(wú)臨床癥狀、有無(wú)遺傳史、有無(wú)基礎(chǔ)病、有無(wú)合并癥、淋巴瘤類型相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在B癥狀患者血清LDH、CA125水平高于無(wú)B癥狀患者(t/P=4.923/0.000、3.381/0.001)，β2-MG、鐵蛋白在是否存在B 癥狀患者中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、IPI預(yù)后分級(jí)高中危和高?；颊哐錖DH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平高于Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期、IPI預(yù)后分級(jí)低危和低中?；颊?LDH：t/P=2.058/0.042、2.228/0.028；β2-MG：t/P=8.583/0.000，9.442/0.000；鐵蛋白：t/P=3.605/0.001、2.695/0.008； CA125：t/P=11.784/0.000、9.661/0.000)，見表1。

2.2 不同療效DLBCL患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 治療后，91例DLBCL患者中有效51例(56.0%)，無(wú)效40例(44.0%)。治療無(wú)效患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平均高于有效患者(P<0.05)，見表2。

2.3 不同預(yù)后患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較 截止隨訪終點(diǎn)，91例DLBCL患者中死亡21例(23.1%)，存活70例(76.9%)。死亡患者血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平高于存活患者(P<0.05)，見表3。

2.4 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平與DLBCL臨床/病理分期、療效和預(yù)后單因素相關(guān)性分析 對(duì)表1～3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，并采用Spearman分析變量間的相關(guān)性，結(jié)果表明，LDH、CA125與B癥狀呈正相關(guān)(P<0.01)，β2-MG、鐵蛋白與B癥狀無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125表達(dá)與Ann Arbor分期、IPI預(yù)后分級(jí)、療效、預(yù)后均呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表1 DLBCL患者不同臨床特征中血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平比較

2.5 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對(duì)DLBCL診斷價(jià)值分析 ROC分析顯示，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125及4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DLBCL診斷的AUC分別為0.884、0.777、0.736、0.795、0.936，見圖1、表5。

2.6 影響DLBCL患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 以DLBCL患者隨訪期間生存情況(0=死亡，1=存活)為因變量，納入LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125為自變量，最終多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，高血清LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平為結(jié)直腸癌患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表6。

圖1 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對(duì)DLBCL診斷的ROC曲線分析

表2 不同療效DLBCL患者血清負(fù)荷腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

表3 不同預(yù)后患者血清負(fù)荷腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

表4 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125表達(dá)與DLBCL臨床/病理分期、療效和預(yù)后單因素相關(guān)性分析

表5 LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125對(duì)DLBCL的診斷效能比較

表6 影響DLBCL患者預(yù)后危險(xiǎn)因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討 論

DLBCL是原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外器官、組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)方面具有很大異質(zhì)性，進(jìn)展快，侵襲性高，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全[9-10]。多學(xué)科綜合治療是DLBCL主要治療策略，要求臨床醫(yī)師能早期診斷、明確臨床分期、精準(zhǔn)治療和預(yù)后判斷。腫瘤負(fù)荷標(biāo)志物檢測(cè)便捷、操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)、價(jià)格低廉，已經(jīng)被應(yīng)用于惡性腫瘤診斷、臨床分期、腫瘤侵襲力、療效判斷及預(yù)后預(yù)測(cè)[11]。

1993年LDH被納入IPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是非霍奇金淋巴瘤最具意義的預(yù)后預(yù)測(cè)因子之一。一項(xiàng)薈萃分析顯示，β2-MG 水平與非霍奇金淋巴瘤患者總生存率有關(guān)，β2-MG是預(yù)測(cè)非霍奇金淋巴瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素[12]。鐵蛋白、CA125也被其他研究證實(shí)與DLBCL臨床分期、治療反應(yīng)性和預(yù)后分級(jí)有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125水平與DLBCL病理分期、療效和IPI預(yù)后分級(jí)均存在密切關(guān)系。LDH是含鋅離子的糖酵解酶，主要作用為催化丙酸和乳酸之間氧化還原反應(yīng)。LDH異常見于心肌梗死、肝炎、血液疾病、骨骼肌疾病等多種疾病[14]。正常細(xì)胞惡變時(shí)糖酵解作用增加，導(dǎo)致體內(nèi)LDH升高[15]，而DLBCL患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞大量增殖分化，需要大量能量供給，糖分解是機(jī)體獲取能量的主要方式，因此血清LDH水平升高，同時(shí)病理分期高、預(yù)后差、療效不佳的DLBCL患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增殖分化更為活躍，因此其LDH水平更高，這與El-Sharkawi等[16]報(bào)道指出DLBCL患者血清LDH水平明顯增高，高水平LDH患者臨床CR率低，復(fù)發(fā)率高的結(jié)果相符。而趙淑清等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Ann ArborⅢ～Ⅳ期DLBCL患者LDH水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者，治療有效患者LDH水平低于無(wú)效患者，均與本研究結(jié)果一致。β2-MG是淋巴系統(tǒng)合成的小分子蛋白，正常人體合成穩(wěn)定，惡性淋巴瘤患者腫瘤細(xì)胞合成β2-MG顯著增加，且與癌細(xì)胞侵襲、不良預(yù)后有關(guān)[17]。鐵蛋白是鐵貯存的可溶性蛋白形式，正常情況下鐵蛋白水平穩(wěn)定，細(xì)胞快速增殖或惡變時(shí)，細(xì)胞和組織中合成鐵蛋白能力增強(qiáng)，對(duì)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)和清除能力下降，導(dǎo)致血清鐵蛋白升高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，CA125在病理分期較高、預(yù)后差、療效不佳的DLBCL患者血清中明顯升高，這與近年來(lái)發(fā)現(xiàn)CA125在DLBCL中表達(dá)升高，代表DLBCL腫瘤負(fù)荷和侵襲性的結(jié)論相一致[19]，以上結(jié)果提示，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL患者病理分期、治療效果、預(yù)后均存在較好的關(guān)聯(lián)性，臨床可通過檢測(cè)上述指標(biāo)用于評(píng)估患者的病情和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)ROC曲線分析，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125診斷DLBCL的AUC為0.884、0.777、0.736、0.795，單項(xiàng)檢測(cè)以LDH的敏感度和特異度最高，4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)則較好地提高了預(yù)測(cè)的敏感度和特異度，均達(dá)90%以上，提示聯(lián)合檢測(cè)可以精準(zhǔn)評(píng)估DLBCL患者的預(yù)后，而多因素Cox回歸分析顯示LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL不良預(yù)后相關(guān)，提示LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125具有預(yù)測(cè)DLBCL疾病活動(dòng)度和存活率的潛力。本研究在闡述LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL臨床分期、療效和預(yù)后關(guān)系基礎(chǔ)上，還分析了上述指標(biāo)對(duì)DLBCL預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，這為臨床病情和預(yù)后評(píng)估提供一定參考，在以往研究中少見[17,19]。但由于樣本量有限，且隨訪時(shí)間尚短，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間獲取更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)予以證實(shí)。

綜上，LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL臨床分期、治療效果和預(yù)后均存在相關(guān)性，且高水平的LDH、β2-MG、鐵蛋白、CA125與DLBCL不良預(yù)后有關(guān)，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)DLBCL不良預(yù)后的效能最高，值得進(jìn)一步關(guān)注。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉愛寧、李媛媛：提出研究思路，實(shí)施研究過程，論文撰寫；劉婷婷、葉凡：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；林云、蘆慧：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；曲昌菊：設(shè)計(jì)研究方案，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核