文 井云

1 散光的基礎(chǔ)知識

在調(diào)節(jié)靜止的條件下，遠目標光線通過眼的屈光介質(zhì)，因屈光系統(tǒng)各子午線焦力不同，發(fā)生不同的聚散力，故不能形成焦像，稱為散光眼。散光是平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)的屈折，不能形成焦點，而在空間不同位置形成前后兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)[1]。

2 散光的分類及臨床表現(xiàn)

2.1 散光的分類

如圖1所示，散光大致分為5大類。不同類別的散光均有其各自特點。

第一種分類是規(guī)則散光、不規(guī)則散光。這種方法是按照可否用散光片矯正來進行區(qū)分。規(guī)則散光又分順規(guī)散光、逆規(guī)散光、斜像散光，可以選擇用鏡片進行矯正，主要是根據(jù)強主子午線分類[2]。不規(guī)則散光是指散光眼屈光面（主要為角膜）各子午線屈光力不同，均無一定規(guī)則，即使同一子午線因其扭曲不同，折射率又不一，其屈光力也不同，一般多因角膜病變瘢痕遺留，致表面凹凸不平而引起的不能用圓柱透鏡矯正，采用隱形眼鏡可以獲得視力矯正，可試用硬性透氣性角膜接觸鏡[3]。

第二種分類，即按照子午線強弱分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光、斜軸散光。強主子午線位于水平方向，即遠視散光軸位在150°～210°，近視散光為60°～120°，老年人多為逆規(guī)散光。

第三種分類，即按照內(nèi)外進行區(qū)分，分為角膜散光、眼內(nèi)散光（殘余散光）、總散光，其中，總散光=角膜散光+眼內(nèi)散光。

圖1 散光的分類

第四種分類則按形成的原因，將散光分為曲率性散光、光心偏離性散光、指數(shù)性散光。曲率性散光（Curvature astigmatism）一般來自角膜和晶狀體，以角膜散光為主，通常是先天性的，用角膜曲率計可以測量[4]。人眼存在不同程度的角膜散光，一般都有25°左右，屬于生理性的，且伴隨年齡增長，該生理缺陷出現(xiàn)頻率減小。圓錐角膜等角膜病變、眼外傷、角膜切口手術(shù)等也會產(chǎn)生曲率性散光。如果晶狀體的位置稍微輕度偏斜，或晶狀體離開光學(xué)系統(tǒng)的軸線，則會產(chǎn)生光心偏離性散光。此外，由于晶狀體不同區(qū)域的屈光指數(shù)發(fā)生一些差異，從而造成相應(yīng)區(qū)域的曲折率差異，此時產(chǎn)生的散光即指數(shù)性散光[5]。

第五種分類則按照散光大小進行，主要分為小散光、大散光。

2.2 散光的臨床表現(xiàn)

視力下降：逆規(guī)散光明顯于順歸散光。

視疲勞：散光患者經(jīng)常把眼瞼半閉，瞇成一條縫隙，進而會引起調(diào)節(jié)性視疲勞、頭部重壓感、煙瘴、流淚等。

弱視：高度散光特別是遠視散光患者，看遠看近均不清楚，黃斑得不到清晰的形覺影像刺激，發(fā)育障礙導(dǎo)致弱視。

3 散光的8種測量方法

如圖2所示，散光的測量方法可以分為以下8種：a.散光表測量法（用來粗略測散光）；b.裂隙片檢查法（用來粗略測散光）；c.交叉圓柱鏡JCC檢查法（用來精確散光的度數(shù)和軸向）；d.電腦驗光儀檢測法（測量總散光）；e.角膜曲率計檢查法（角膜前表面中央3mm的角膜散光）；f.檢影鏡檢查法（客觀法測量散光）；g.角膜地形圖檢查法（針對圓錐角膜的有效工具）；h.插片檢查法（主觀法測量）。

圖2

3.1 散光表測量法

由于散光眼的主子午線可能在圓周任意軸向，故散光表多常見均勻間隔24～36根放射狀線條組成，繼而辨認清晰的視標（圖3）。

圖3

操作步驟：首先，進行霧視，在綜合驗光儀上或者燈箱上投放散光盤視標，讓顧客被測眼看到并指出黑細而清晰的標線方向；其次，確定散光的軸向，此時時鐘小數(shù)×30=軸向；最后是矯正散光，以0.25D梯度增加柱鏡試片，直至散光盤每個軸向視標線清晰度一樣。

注意事項：a.高度散光用散光表效果不佳，特別是散光度數(shù)與近視度數(shù)相近時，此方法欠佳。這是因為顧客的視力可能提高不到0.6，看不到散光表。b.散光表法具有局限性，只能測規(guī)則散光。c.缺乏精確性，軸位每一個是15°，而由于散光表自身的結(jié)構(gòu)不夠精確，使得散光表所能確定的軸位方向會有一定的誤差。d.誤判性，測量前避免預(yù)置鏡片，如已加了不太精確的散光度數(shù)，會在顧客原有的眼睛度數(shù)上得到一個新的散光度數(shù)，進而干擾檢查。若預(yù)置球鏡正當(dāng)，非最佳視力，否則會出現(xiàn)無散光的誤判。

3.2 裂隙片檢查法

裂隙片是黑色且不透明的鏡片上有一狹小的裂隙，光線只能形成一條子午線，避免因散光導(dǎo)致的各條子午線屈光不同。常見裂隙的寬度有0.5mm、0.75mm、1mm、1.5mm、2.0mm。

裂隙片檢查方法操作步驟是：首先進行輕度霧視，視力0.6或0.7。然后加裂隙片，旋轉(zhuǎn)一周即180°，視力沒變化，說明沒散光；旋轉(zhuǎn)一周，發(fā)現(xiàn)有變化，一個方向最清楚，一個方向最模糊（在最清楚和最模糊的位置加球鏡，一直加到最佳視力），裂隙片先放最清楚的位置加正球鏡，如模糊改加負球鏡，一直加到最佳視力為主。兩次所加值差就是散光的度數(shù)，最清楚的位置、最清晰的方向就是負散軸位。

裂隙片測量方法注意事項：a.輕度霧視，先霧視0.7，避免出現(xiàn)混合散光誤判；b.加裂隙片旋轉(zhuǎn)。c.兩個差值度數(shù)，最清晰的位置是方向；d.該方法可以測量不規(guī)則散光。

3.3 交叉圓柱鏡JCC檢查法

圖4

眼鏡店常見的有手持型和綜合驗光儀上的外置輔鏡交叉圓柱鏡。JCC交叉柱鏡紅點表示負軸，白點表示正軸。

操作步驟：首先，顧客需在最佳視力狀態(tài)，不需要霧視，零調(diào)節(jié)，最小彌散圓正好落在視網(wǎng)膜上，進行第一次紅綠測試，達到紅綠等清；投放蜂窩斑點視標、最好視力上一行E字視標，按照先調(diào)整軸、后調(diào)整度數(shù)的原則逐一進行。這是因為如果沒有精確的軸，在錯誤的軸上會測出錯誤的散光度數(shù)，影響最終的結(jié)果。

注意事項：a.此法可用來精確散光度數(shù)和軸向；b.一面和二面須同樣清楚，口訣“追紅點”，紅加白減。

3.4 電腦驗光儀檢查法

電腦驗光儀是較為常用的散光測量方法，屬于客觀測量方法，具有快速、簡潔等特點。

操作步驟：常規(guī)消毒，讓被檢查者坐好，固定好額、下頜；按照先右眼、后左眼的原則，提示被檢查者注視視標，測量光圈對準其瞳孔中央；測量3次，取平均值。

注意事項：a.在測量過程中，顯示屏上顯示“E”或“ERROR”，說明測得數(shù)據(jù)可信度小于70%，此情況可能為不規(guī)則散光、白內(nèi)障或眨眼造成[6]；b.該散光結(jié)果只作為參考數(shù)據(jù)，最終需要結(jié)合主覺驗光和試戴；c.測量時保持頭位直立和雙眼同一水平，并正視前方，任何頭位和眼位的傾斜，都可能導(dǎo)致軸位和屈光度的偏差；d.散光軸向和屈光度誤差較球鏡誤差相對少；e.圓錐角膜、角膜炎、角膜屈光手術(shù)后，淚膜不穩(wěn)定、瞳孔較少，瞳孔形狀不規(guī)則，注視功能差，眼球震顫等可能導(dǎo)致檢測結(jié)果不可靠或者無法測量，需要結(jié)合檢影獲得客觀驗光的結(jié)果；f.球鏡、柱鏡、軸向、角膜曲率（K、r）、VD、角膜直徑，C（Cylindrical）代表柱鏡（散光度數(shù)），A（Axls）代表軸位（散光度數(shù)的方向，如有散光就有軸位）[7]。

3.5 角膜曲率計檢查法

角膜曲率計一般分為JS型角膜曲率計和BL型角膜曲率計兩種，均只能測角膜中央3mm范圍內(nèi)平和陡子午線值。角膜曲率計主要利用角膜的反射原理，物體經(jīng)角膜反射后產(chǎn)生像，測量此像的大小即可計算出角膜前表面的曲率半徑。

角膜曲率計的操作步驟相對簡單：被檢查者坐于角膜曲率計前，頭部置于固定頜托上，先遮蓋左眼，讓被檢查者右眼注視前方的圓孔，并從中找到自己角膜的反射像。根據(jù)產(chǎn)品分類的不同，一般按照產(chǎn)品要求找到對應(yīng)的圖案即可。

注意事項：a.焦度代表的屈光大??；b.曲率半徑大，代表方向越平越??；c.兩個方向焦度的差就是散光大小；d.范圍比較窄，測量區(qū)域具有局限性，數(shù)據(jù)只能參考；e.測量環(huán)境需要在半暗室下進行。

圖5 角膜曲率計

3.6 檢影鏡檢查法

檢影驗光屬于客觀驗光法，通過檢影的映光形狀，可以判斷被測者的散光度數(shù)和軸向：若映光出現(xiàn)橢圓形狀，則可能含有散光屈光不正；如果呈現(xiàn)了帶狀，則散光度數(shù)較高。我們?nèi)粘Ｉ钪校Ｓ们蜱R片法和柱鏡片法進行散光眼的檢測。

操作步驟：讓被檢查者坐好，雙眼注視遠處的目標（如視力表中較大的字符，紅綠視標，對于兒童來說，應(yīng)用一些吸引兒童注意力的視標等）進行檢影檢查。

注意事項：a.需在暗室內(nèi)下進行；b.屈光不正中，球鏡部分相對較高，容易掩蓋低度數(shù)的散光，只有在球性部分得到矯正后，才會發(fā)現(xiàn)散光的存在；c.學(xué)習(xí)起來比較困難。

3.7 角膜地形儀檢查法

角膜地形儀通過對角膜前表面的拍攝，對獲得的角膜表面的同心環(huán)狀影像進行分析，進而可以詳細地了解角膜表面形態(tài)。

操作步驟：開機后將被檢查者信息輸入計算機，說明檢查過程，讓被檢查者下頜放在下頜托上，固定頭位。此時受檢眼注視角膜鏡中央的固定燈光。檢查者操作角膜地形圖儀把手，使顯示幕上的交叉點位于瞳孔中心，壓按鈕使圖象固定，最后根據(jù)需要選擇最優(yōu)顯示角膜圖像。

注意事項：a.參數(shù)比較多，只需要看3個參數(shù)，即KS最大子午線、KF垂直方向的數(shù)值、CYL角膜散光的大小，精確度高、誤差??；b.角膜地形圖區(qū)域大，獲得的信息量也比較大；c.可發(fā)現(xiàn)角膜散光度，為驗光提供了一定的參考依據(jù)；d.注意早期圓錐角膜的篩查和隨訪；e.易于建立數(shù)學(xué)模型；f.對周邊角膜欠敏感。

3.8 插片檢查法

插片法是最基本、最常用的主觀驗光方法，在被檢查者配合下，通過在試鏡架上插片的方法，幫助其找到視力清晰的狀態(tài)。近年來各種驗光技術(shù)層出不窮，插片驗光法可作為其他驗光法的有益補充，且在一定情況下，插片驗光具備其他驗光法無法超越的優(yōu)勢。

操作步驟：在被檢查者眼前加減鏡片，根據(jù)視力進步的情況，決定最適宜的鏡片，以矯正屈光不正。

注意事項：a.成本低，設(shè)備簡單；b.操作方法簡便；c.檢查結(jié)果精確可靠；d.試戴效果接近真實眼鏡；e.部分人群不適合，如智力障礙、低齡兒童、白內(nèi)障等。

4 散光的應(yīng)用

不管采用哪一種方法進行散光測量，都需要根據(jù)顧客的不同情況，進行有效的檢查。對于6歲以下兒童度數(shù)較高的散光，影響視力的，需要進行足矯，防止弱視的發(fā)生。青少年散光順規(guī)需要進行全部矯正，如果不適應(yīng)，可考慮適當(dāng)欠矯；青少年出現(xiàn)逆規(guī)、斜向，應(yīng)盡量全矯；若出現(xiàn)不規(guī)則散光則可以考慮RGP。對于成人斜軸散光比水平和垂直軸向難適應(yīng)，建議適當(dāng)欠矯或者使用等效球鏡進行部分矯正。老年人由于晶狀體老化，折射率改變，可能引起度數(shù)和軸位的變化；同時，由于適應(yīng)能力差，因此要根據(jù)老年顧客的具體情況進行適應(yīng)調(diào)整。

學(xué)習(xí)上述8種散光的測量方法非常重要。一般來說，散光眼的矯正方法包括：a.圓柱透鏡（框架眼鏡矯正規(guī)則散光，矯正總散光）。b.隱形眼鏡CL（散光大或者不規(guī)則散光時候，框架眼鏡效果不好，需要角膜接觸鏡CL，包括球面軟鏡SCL、散光隱形眼鏡、球面硬鏡、散光硬鏡RGP等）；散光度數(shù)小用SCL，不規(guī)則散光、角膜散光主用RGP[8]。?