文 錢金維

根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2018年全國兒童青少年總體近視率為53.6%，也就是說，我國兒童青少年每兩人中就有一人是近視。2020年新冠肺炎疫情防控期間，大規(guī)?！霸贫恕苯虒W(xué)的開展，給兒童青少年近視防控帶來了新的巨大挑戰(zhàn)。據(jù)教育部對9省份14532人的調(diào)研顯示，與2019年底相比，半年來學(xué)生近視率增加了11.7%，其中小學(xué)生近視率增加了15.2%、初中生近視率增加了8.2%，高中生近視率增加了3.8%。從數(shù)據(jù)報(bào)告可見我國青少年近視問題日益嚴(yán)重，近視發(fā)生率居高不下的同時(shí)，所引發(fā)的相關(guān)眼部疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會相應(yīng)增高[1]。我們知道，國家要求力爭實(shí)現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎(chǔ)上每年降低0.5個(gè)百分點(diǎn)以上，近視高發(fā)省份每年降低1個(gè)百分點(diǎn)以上[2]，但從今年的數(shù)據(jù)報(bào)告來看，近視防控目標(biāo)難以達(dá)成。那么，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我們還可以有哪些措施呢？

目前近視防控所采用的手段主要有：特殊的近視防控框架眼鏡、阿托品藥物、OK鏡、軟性隱形眼鏡等。作為視力矯正的常用工具，曾有醫(yī)學(xué)研究用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片（PAL）、棱鏡雙焦點(diǎn)鏡片和多點(diǎn)近視離焦鏡片（DIMS）對近視控制的影響做過實(shí)驗(yàn)，提出前兩種鏡片可以減慢近視的發(fā)展，但隨后的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，再次進(jìn)行了多樣本研究，具有重要意義[3～6]。2020年一篇文獻(xiàn)研究報(bào)道了香港理工大學(xué)一項(xiàng)為期2年配戴多點(diǎn)近視離焦鏡片的研究，DIMS組的近視兒童兩年里平均近視度數(shù)增加41度，對照組配戴單視鏡片的兒童近視增加了85度，進(jìn)一步表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

阿托品是一種非選擇性的膽堿能M型受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，有研究認(rèn)為阿托品并非通過放松調(diào)節(jié)的機(jī)制控制近視，而是通過直接作用于視網(wǎng)膜和鞏膜，由M1和M4受體介導(dǎo)，使動物模型鞏膜神經(jīng)纖維層增厚，從而發(fā)揮控制近視的作用。早期，人們使用高濃度1%阿托品進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，如在新加坡進(jìn)行的ATOM研究選取了400名6歲至12歲近視兒童，每晚接受1%阿托品或普通滴眼液治療2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托品治療的眼睛，近視度數(shù)2年平均僅增加了28度，眼軸也僅增長了0.02mm，相比對照組滴普通滴眼液的兒童，延緩近視發(fā)展的效果明顯[8]。但高濃度阿托品滴入眼睛后，會出現(xiàn)視物模糊的副作用，這促使研究者通過降低阿托品的濃度來進(jìn)一步研究。目前0.01%阿托品在延緩近視效果方面的臨床研究已有許多，但未在國內(nèi)批準(zhǔn)上市。

OK鏡作為一種特殊的RGP鏡片，是一款采用特殊逆幾何形態(tài)設(shè)計(jì)的硬性隱形眼鏡，患者通過夜間配戴來達(dá)到控制近視進(jìn)展的作用。目前，主要用于發(fā)育期的兒童青少年配戴。一項(xiàng)持續(xù)2年的研究中，將參加實(shí)驗(yàn)的102名兒童分組，分別配戴OK鏡和普通的近視眼鏡，眼軸平均增長了0.36mm和0.63mm[10]。OK鏡相比普通的近視眼鏡，其兩年時(shí)間內(nèi)眼軸增長減緩了0.27mm，近視度數(shù)延緩了將近100度左右。在西班牙馬德里歐洲大學(xué)的一項(xiàng)研究里，對配戴OK鏡的患者觀察7年后，發(fā)現(xiàn)眼軸減緩的長度達(dá)0.45mm，這是目前OK鏡觀察到的最大累積治療效果[11]。

軟性隱形眼鏡與OK鏡的作用方式相似，但軟性隱形眼鏡為白天配戴，作用于角膜，通過角膜塑形來減緩近視發(fā)展。Chamberlain等人開展了一項(xiàng)為期3年的雙焦點(diǎn)軟性隱形眼鏡臨床試驗(yàn)，144名受試者中有109名的平均近視度數(shù)增加比對照組少73度，軟性隱形眼鏡的配戴者眼軸相對減少0.32mm[12]。另一項(xiàng)為期2年的臨床實(shí)驗(yàn)中，41人戴近視眼鏡，33人戴單眼軟性隱形眼鏡，一樣證實(shí)了軟性隱形眼鏡對近視防控是有作用的[13]。

以上提及的4類方式對延緩近視進(jìn)展都有一定作用，但每種近視控制的方式目前都存在一定的局限性和不確定性，如使用阿托品藥物治療和使用OK鏡停戴后是否會引起近視度數(shù)增加等問題仍在進(jìn)一步臨床研究中。再如OK鏡和軟鏡隱形眼鏡的配戴需格外重視其衛(wèi)生狀況，防止因不正確的配戴方式或者衛(wèi)生欠佳導(dǎo)致的各類眼部感染問題。

在此，筆者希望和各位同仁一起探討近視防控的一些心得體會。目前一些國外的研究進(jìn)一步表明，近視防控或許可以通過減少自由基的產(chǎn)生[14]，通過增加戶外活動[15]和睡眠時(shí)間[16]來減緩近視進(jìn)展，這些研究指出，自由基有可能是近視發(fā)病的根源，這一觀點(diǎn)產(chǎn)生的原因在于：人的眼睛是由遠(yuǎn)視向正視發(fā)展的，隨著年齡的增長，眼軸長度不斷增長，但正常情況下，眼軸長度增加到一定范圍時(shí)（即達(dá)到正視化）可以自動停止生長。這個(gè)過程最可能的原因在于，發(fā)育期與眼軸相關(guān)生長因子處于被激活狀態(tài)，所以眼軸不斷增長，眼睛系統(tǒng)將眼軸長度信息進(jìn)行及時(shí)反饋，在達(dá)到正視化長度時(shí)，眼軸生長因子激活通路被關(guān)閉而停止增長。

有研究表明自由基導(dǎo)致的氧化應(yīng)激會重新激活近視相關(guān)的生長因子，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF），這5種生長因子被激活后濃度增加到一定程度，眼軸就會出現(xiàn)再次增長[14]。如今，我們每天都處于電子產(chǎn)品的光環(huán)境中，各類電子產(chǎn)品發(fā)出的藍(lán)光在到達(dá)視網(wǎng)膜后，會誘發(fā)脂質(zhì)過氧化物的形成以及活性氧自由基的產(chǎn)生，激增氧化應(yīng)激濃度，從而導(dǎo)致近視相關(guān)生長因子從隱性變成顯性被激活，眼軸加速增長，導(dǎo)致近視的出現(xiàn)。所以，在近視控制時(shí)，要采取一定措施減少眼睛內(nèi)自由基的產(chǎn)生。筆者在研究大量的文獻(xiàn)后認(rèn)為，可以通過外源補(bǔ)充葉黃素、花青素這類自由基的“天敵”，強(qiáng)抗氧化劑可以和游離的自由基中和，讓眼睛中的抗氧化劑與自由基的濃度再次達(dá)到平衡[17]。

現(xiàn)在光污染、人造光和社會文化變遷都嚴(yán)重影響著我們的用眼環(huán)境，所以，對于兒童青少年來說，近視防控最好的方法便是增加戶外活動時(shí)間，讓眼睛充分感受自然光線，可以通過刺激多巴胺的分泌，去中和掉部分的氧化應(yīng)激[15]。來自澳大利亞昆士蘭大學(xué)驗(yàn)光與視覺科學(xué)學(xué)院的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明，兒童到戶外每天接收光照度大于1000lux的光，至少1小時(shí)，就會有明顯的近視防控效果[18]，當(dāng)然時(shí)間越長，預(yù)防近視的效果越好。

此外，依據(jù)中國臺灣國民健康署2017年《兒童青少年視力監(jiān)測調(diào)查》結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間達(dá)到9小時(shí)的1567名青少年，其中近視的只有23.5%，而無近視的高達(dá)73.6%；睡眠時(shí)間不足9小時(shí)的1623名青少年，患有近視的人高達(dá)76.5%，而不近視的人僅占26.4%。這一數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明如果擁有充足的睡眠，可以有效降低患近視的風(fēng)險(xiǎn)。

面對目前日益嚴(yán)峻的近視防控工作，2021年我們該如何更好地去探索近視發(fā)生的根源是一項(xiàng)重點(diǎn)工作，筆者在大量文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上提出：對于電子產(chǎn)品誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激可能是近視的根本原因要引起重視，防控方向可以側(cè)重轉(zhuǎn)向減少氧化應(yīng)激的產(chǎn)生。在繼續(xù)以往常見的防控方式外，或許減少電子產(chǎn)品產(chǎn)生的氧化應(yīng)激可以降低未來新發(fā)近視率，預(yù)防更多人在未來近視。這一觀點(diǎn)僅代表作者觀點(diǎn)，希望與行業(yè)同仁交流探討。?