張?jiān)乒穑?楊欣平， 張嗣興， 張 米， 楊紅麗， 劉仕芳， 李志鵬， 陳國(guó)兵， 王靜蓉，呂正超， 楊雪娟， 汪習(xí)成

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。云南省以輸入性病例為主，同時(shí)有本地病例。本研究觀察和分析了云南省傳染病醫(yī)院收治的17例新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床特征，為其他地區(qū)診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月17日－2月19日收治的17例新型冠狀病毒肺炎確診患者。

1.2 方法

采用整群抽樣的方法抽取研究對(duì)象。診斷根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》確診標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例+實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。對(duì)于納入研究的患者，觀察并記錄其臨床特征、治療方法和轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，分類資料采用百分比表示。組間比較采用小樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床表現(xiàn)

共納入患者17例，男10例（其中兒童2例），女7例；年齡中位數(shù)為49（3～69）歲；職業(yè)：個(gè)體經(jīng)營(yíng)者6例，職員4例，退休人員2例，公務(wù)員1例，醫(yī)師1例，無(wú)業(yè)1例。長(zhǎng)期居住地為湖北省武漢市14例，云南省昆明市3例。8例（47.1%）患者有合并癥，其中1例有3種并發(fā)癥，1例有2種并發(fā)癥，包括原發(fā)性高血壓病6例，2型糖尿病2例，冠心病2例，慢性乙型病毒性肝炎1例。

14例武漢患者均未到過(guò)華南海鮮市場(chǎng)，有2起家庭內(nèi)傳播感染，其中1起發(fā)病順序?yàn)榧彝ブ械哪赣H、3歲兒子、父親、10歲兒子，另1起發(fā)病順序?yàn)榧彝ブ械恼煞颉⑵拮樱?例昆明市本地病例發(fā)病前有旅游史。17例患者發(fā)病到就診的時(shí)間中位數(shù)為4（1～7）d，發(fā)病到確診的時(shí)間中位數(shù)為6（2～11）d。癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱14例（82.4%）、咳嗽11例（64.7%）、乏力9例（52.9%）、咽痛3例（17.6%）、胸悶3例（17.6%）、肌肉酸痛3例（17.6%）、鼻塞和流涕1例（5.9%）。入院經(jīng)病情評(píng)估危重型1例（合并糖尿病酮癥酸中毒）、重型3例（均合并高血壓病）、普通型9例、輕型4例。4例危重型/重型患者年齡≥49歲，2例兒童患者癥狀輕微。

2.2 患者基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)

17例患者基線實(shí)驗(yàn)室檢查顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)處于正常值下限，其中8例（47.1%）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。17例患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素（IL）-6中位數(shù)上升，其中10例（58.8%）CRP和IL-6同時(shí)上升。4例（23.5%）危重型/重型患者均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、CRP和IL-6上升。17例患者動(dòng)脈血氧分壓中位數(shù)下降，其中10例（58.8%）動(dòng)脈血氧分壓下降。4例（23.5%）患者CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)下降，其中3例為危重型/重型患者。17例患者基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

17例患者中11例（64.7%）患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)間質(zhì)改變，2例（11.8%）表現(xiàn)為局限性間質(zhì)改變，4例（23.5%）無(wú)異常表現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)了少量胸腔積液，17例均未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.3 治療情況

15例成人使用洛匹那韋/利托那韋口服、α干擾素霧化抗病毒治療；2例兒童僅使用α干擾素霧化抗病毒治療。洛匹那韋/利托那韋治療期間1例患者出現(xiàn)肝功能損傷停藥，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉停藥，停藥后好轉(zhuǎn)，其余13例患者療程10～14 d。5例患者診斷合并細(xì)菌感染，使用抗菌藥物治療。4例危重型/重型患者和2例炎癥反應(yīng)重的患者使用人免疫球蛋白（400 mg·kg-1·d-1，3～10 d）治療。1例呼吸衰竭和1例肺部病灶進(jìn)展迅速的患者使用甲潑尼龍（1～2 mg·kg-1·d-1，3～5 d）治療。17例患者均采用普通鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療。加強(qiáng)對(duì)合并癥的治療和管理。17例均輔以中藥治療。

表1 17例新型冠狀病毒肺炎患者基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Baseline laboratory results of 17 COVID-19 patients

2.4 治療后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)變化

8例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降患者治療后第1周、第2周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、P＜0.001）。10例CRP和IL-6上升患者治療后第2周兩種指標(biāo)下降與基線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034、P=0.001）。10例動(dòng)脈血氧分壓下降患者治療后第1周、第2周血氧分壓上升與基線比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。4例CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降患者治療后第1周2種細(xì)胞計(jì)數(shù)上升與基線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001、P=0.026）。17例患者治療后第1周總膽紅素上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。17例患者治療后第1周D-二聚體上升與基線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。17例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化見(jiàn)表2。

表2 17例新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的平均值變化Table 2 Mean change of laboratory results after treatment in 17 COVID-19 patients

表2（續(xù)）Table 2（continued）

17例患者中11例（64.7%）表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)病灶，肺部CT早期表現(xiàn)以間質(zhì)改變?yōu)橹?，多呈磨玻璃影，隨病情發(fā)展表現(xiàn)為實(shí)變，最后病變均吸收明顯，以纖維條索為主。治療前后胸部CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1～6。

圖1 危重型患者治療前Figure 1 Pretreatment CT image of a critical COVID-19 patient

圖3 重型患者治療前Figure 3 Pretreatment CT image of a severe COVID-19 patient

圖2 危重型患者治療后Figure 2 Posttreatment CT image of a critical COVID-19 patient

圖4 重型患者治療后Figure 4 Posttreatment CT image of a severe COVID-19 patient

圖5 普通型患者治療前Figure 5 Pretreatment CT image of a moderate COVID-19 patient

2.5 轉(zhuǎn)歸

2周內(nèi)17例患者病情均明顯改善。發(fā)熱患者體溫正常中位數(shù)時(shí)間為治療后2（1～14）d。截至3月2日，17例患者均達(dá)到正常體溫3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d），治愈出院。

3 討論

圖6 普通型患者治療后Figure 6 Posttreatment CT image of a moderate COVID-19 patient

新型冠狀病毒肺炎是嚴(yán)重威脅人類健康的急性烈性傳染病。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)道顯示新型冠狀病毒肺炎傳播流行迅速，從首次報(bào)道病例日后30 d蔓延至31個(gè)省（區(qū)/市）[1]。在沒(méi)有疫苗的情況下，治愈患者就能控制傳染源，是遏制疫情發(fā)展的重要手段。Zhu等[2]研究首先明確了新型冠狀病毒是導(dǎo)致武漢不明原因肺炎的病因，并證實(shí)存在人傳染人[3]，有合并癥的老年人病情較重。本研究中有2起家庭內(nèi)傳播病例；8例（47.1%）患者存在合并癥，其中4例≥49歲患者發(fā)展為危重型/重型。顯示新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)；為提高治愈率，需要關(guān)注年齡大且有合并癥的患者。Huang等[4]研究報(bào)道41例新型冠狀病毒肺炎患者中98%出現(xiàn)發(fā)熱和76%出現(xiàn)咳嗽，且均有肺炎影像學(xué)表現(xiàn)。Chen等[5]研究報(bào)道99例患者中83%出現(xiàn)發(fā)熱，82%出現(xiàn)咳嗽，17%出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，90%有肺部影像學(xué)表現(xiàn)。本研究中大多數(shù)患者亦出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽，部分出現(xiàn)胸悶，顯示新型冠狀病毒肺炎的最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱和呼吸道癥狀。多項(xiàng)研究顯示新型冠狀病毒肺炎患者多數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為臨床預(yù)警指標(biāo)[6-8]。本研究中有8例（47.1%）患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，其中4例為危重型/重型患者，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)病情判斷非常重要。本研究中8例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降患者治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)，因此監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化非常重要。報(bào)道顯示有半數(shù)以上患者CRP升高[9-11]。本研究中10例（58.8%）患者CRP和IL-6同時(shí)上升，其中包括4例危重型/重型患者，10例患者治療后CRP和IL-6明顯下降，顯示炎癥指標(biāo)有助于病情判斷，且隨著病情好轉(zhuǎn)炎癥指標(biāo)將改善。本研究中10例（58.8%）患者動(dòng)脈血氧分壓提示缺氧，經(jīng)過(guò)治療后明顯改善，因此需要監(jiān)測(cè)呼吸功能指標(biāo)變化。本研究中4例CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降患者治療后兩種淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，提示病情好轉(zhuǎn)后免疫功能恢復(fù)，因此治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)免疫功能指標(biāo)變化。新型冠狀病毒肺炎患者多數(shù)胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)磨玻璃影[12-14]，顯示高分辨率CT對(duì)輔助臨床診斷、分期及療效評(píng)估有重要作用[15]。本研究中64.7%患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)間質(zhì)改變，多呈磨玻璃影，經(jīng)過(guò)治療后患者肺部病變均吸收明顯，因此胸部影像學(xué)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的診斷和療效判斷非常重要。Guan等[14]研究納入1 099例新型冠狀病毒肺炎患者，顯示病死率為1.4%，Zhao等[16]研究顯示病死率為2.2%。本研究中17例患者均治愈出院，顯示綜合治療后大多數(shù)患者預(yù)后良好。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)具有特征性；治療過(guò)程中需要重點(diǎn)關(guān)注淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、炎癥指標(biāo)、呼吸功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)和胸部影像學(xué)變化；綜合治療后大多數(shù)患者預(yù)后良好。本研究由于樣本量小具有一定的局限性，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步開(kāi)展研究。