鄭永貴，胡付品，朱德妹，郭 燕，楊 洋，董 棟，吳 湜，汪瑞忠，房 華，俞碧霞，趙 勇，龔 萍，溫開鎮(zhèn)，張貽榮，劉江山，廖龍鳳，顧洪芹，姜 琳，賀 雯0，薛順虹，馮 佼，竇 睿，岳春雷

近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性問題正成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生難題。細菌耐藥監(jiān)測工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一[1]。通過CHINET耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院，一般是指二級醫(yī)院，由于其病房科室設(shè)置以及就診人員和病種及用藥等均有別于三級醫(yī)院。因此開展基層醫(yī)院耐藥監(jiān)測，對指導抗菌藥物合理使用，延緩細菌耐藥有著重要意義?，F(xiàn)將CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)二級醫(yī)院2019年監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集2019年1月1日－12月31日CHINET二級醫(yī)院13所成員單位的臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，剔除非血液、腦脊液等無菌體液標本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 按《CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案》要求（以下簡稱技術(shù)方案），參照2019年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[2]，采用紙片擴散法或自動化儀器法。藥敏試驗質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766等。

1.2.2 判斷標準 參照2019年CLSI M100文件推薦的判斷標準。替加環(huán)素參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的折點標準[3]。黏菌素對腸桿菌科細菌的判斷標準參考CLSI文件的流行病學界 值。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩定性試驗檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強試驗確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)1 μg/ 片苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦脊液和非腦脊液分離株分別按CLSI M100文件標準判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥株（PRSP）。

1.2.5 耐萬古霉素/利奈唑胺腸球菌檢測 經(jīng)萬古霉素/利奈唑胺紙片法或自動化儀器法測定結(jié)果為不敏感株者，用萬古霉素/利奈唑胺E試驗條測定MIC值，部分菌株采用PCR法確認萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的基因型。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[4]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2019年CHINET二級醫(yī)院共收集臨床分離株20 739株，其中革蘭陽性菌5 074株，占24.5%，革蘭陰性菌15 665株，占75.5%。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占95.8%和4.2%。標本分布中痰液等呼吸道分泌物占52.9%、尿液16.5%、血液9.3%、傷口膿液12.5%、腦脊液0.1%、其他無菌體液2.6%、生殖道分泌物0.4%、糞便0.4%和其他標本5.2%。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的47.4%（9 837/20 739），其中最多見者依次為大腸埃希菌（46.9%）、克雷伯菌屬（35.1%）、腸桿菌屬（8.3%）、變形桿菌屬（3.8%）；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的19.6%（4 067/20 739），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（48.0%）、不動桿菌屬（23.7%）、卡他莫拉菌（12.3%）、嗜麥芽窄食單胞菌（8.5%）和洋蔥伯克霍爾德菌（3.4%）。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌、肺炎鏈球菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌。此外，社區(qū)獲得性肺炎的主要臨床分離菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌占全部細菌的5.6%（1 158/20 739）、7.4%（1 532/20 739）和2.4%（502/20 739）。主要細菌分布見表1。

2.2 革蘭陽性球菌藥敏試驗

2.2.1 葡萄球菌屬 1 926株金葡菌中1 897株作苯唑西林藥敏試驗，其中甲氧西林耐藥株（MRSA）占34.3%， 檢測苯唑西林藥敏的308株表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）占73.1%，除表皮葡萄球菌外295株其他凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）占74.6%。MRSA、MRSE和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和MSCNS）。MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（62.3%）明顯高于其他MRCNS（33.0%）和MRSA（16.6%），同樣MSSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（36.1%）明顯高于其他M S C N S（1 6.7%）和M S S A（10.7%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表2。

表1 2019臨床分離菌分布Table 1 Distribution of clinical isolates by bacterial species in 2019

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus species to antimicrobial agents in terms of methicillin resistance（%）

2.2.2 腸球菌屬 813株腸球菌屬中糞腸球菌380株，屎腸球菌345株，分別占腸球菌屬中的46.7%和42.4%；其他腸球菌88株，占10.8%。糞腸球菌對絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，其對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為4.8%、3.3%和4.1%，但屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較高，分別為46.3%和79.3%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為36.2%和42.2%。兩者均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株，有個別利奈唑胺耐藥糞腸球菌，經(jīng)利奈唑胺E試驗確認。見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 未分離到來自腦脊液的肺炎鏈球菌。測試青霉素藥敏的1 006株肺炎鏈球菌中兒童株793株和成人株313株，兒童組和成人組的肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP、PRSP的檢出率分別為96.6%、2.9%、0.5%和95.5%、3.5%、1.0%。兩組人群分離菌株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高；均有少數(shù)菌株對左氧氟沙星耐藥，但兒童株的耐藥率較成人株低；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表4。

分離到A、B、C各組β溶血鏈球菌分別為130、176、30株。分離自血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌181株，其中1.2%對青霉素耐藥。各組鏈球菌屬細菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均近60%或以上，其中A、C組β溶血鏈球菌對該兩藥的耐藥率較B組高。B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為41.3%，明顯高于其他組鏈球菌。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表 5。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

表4 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of the nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌藥敏試驗

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50%，高于或略高于其他同科細菌的耐藥率；對哌拉西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星和頭孢噻肟的耐藥率分別為57.5%、39.3%、56.6%和52.2%；但其他同科細菌的耐藥率大多為19.1%～52.9%、11.5%～25.9%、28.9%～50.9%、8.5%～38.5%。腸桿菌科細菌大多對氨芐西林的耐藥率高達67.7%～95.9%，但對氨芐西林-舒巴坦復合制劑耐藥率大多降至22.6%～73.8%。除沙雷菌屬對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為8.8%和7.9%、變形桿菌屬對亞胺培南耐藥率為12.2%外，該科細菌對2種碳青霉烯類的耐藥率在5%以下。見表6。分離自尿液標本的大腸埃希菌對磷霉素的耐藥僅5.0%。9 837株腸桿菌科細菌對10種常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表7。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 1 953株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18.4%和13.7%；對阿米卡星的耐藥率為5.5%；對所測試的兩種酶抑制劑合劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴擔）、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率 ≤18.8%。965株不動桿菌屬中88.0%（849株）為鮑曼不動桿菌，該菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為47.5%和43.9%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為16.0%和10.8%，對替加環(huán)素的耐藥率較低（4.2%），對其他測試藥的耐藥率大多在30%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，分別為12.4%、2.1%和13.5%。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率亦低，耐藥率在7.1%～15.1%；但對左氧氟沙星和氯霉素的耐藥率分別為30.0%和75.0%。見表8。

2.4 其他革蘭陰性桿菌藥敏試驗

2.4.1 流感嗜血桿菌 1 532株流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率約60%，1 216株行β內(nèi)酰胺酶檢測，860株兒童分離株檢出率為61.7%（531株），356株成人分離株檢出率為49.4%（176株）。流感嗜血桿菌中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株對大部分抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)酶株。產(chǎn)酶株對氨芐西林耐藥率超過97%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率超過70%，對阿奇霉素不敏感率超過40%，顯著高于非產(chǎn)酶株；但對美羅培南、左氧氟沙星、頭孢曲松的耐藥率均低于5%。兒童分離株對阿奇霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略高于成人株；成人分離株對氯霉素、左氧氟沙星耐藥率則略高于兒童株。未見美羅培南耐藥株。見表9。

表6 主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of major Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 9 837株腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of 9 837 Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 卡他莫拉菌 502株卡他莫拉菌中，兒童分離409株，成人分離93株。β內(nèi)酰胺酶檢出率為95%。值得注意的是卡他莫拉菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高。兒童分離株對阿奇霉素和紅霉素的耐藥率高于成人分離株，成人分離株對阿莫西林-克拉維酸、甲氧芐啶-磺胺甲唑和四環(huán)素的耐藥率則高于兒童分離株。見表10。

表8 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

2019年CHINET 13所二級醫(yī)院共分離20 739株細菌，與同年CHINET 36所三級醫(yī)院的249 758株細菌耐藥監(jiān)測相比[5]，如下：①革蘭陽性菌占比低于三級醫(yī)院（24.5%對29.0%），革蘭陰性菌的占比高于三級醫(yī)院（75.5%對71.0%）；②門急診患者來源的菌株僅占4.2%，顯著少于三級醫(yī)院的13.5%，提示二級醫(yī)院門急診的臨床標本送檢率有待提高；③標本分布中痰液等呼吸道分泌物高于三級醫(yī)院（52.9%對40.7%），而血液及無菌體液占比少于三級醫(yī)院（9.3%對19.6%），提示二級醫(yī)院需重視血液及無菌體液的采集和規(guī)范送檢；④ 二級醫(yī)院排名前十位的細菌中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬占前兩位，與2019年CHINET三級醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果相同；大腸埃希菌占比較三級醫(yī)院略高（22.2%對19.05%），其他腸桿菌科細菌大致相仿；不動桿菌屬占比較三級醫(yī)院低（4.7%對9.86%），但銅綠假單胞菌則大致相仿；革蘭陽性球菌中金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌亦大致相仿，但腸球菌屬和β溶血鏈球菌檢出率均略低。值得注意的是，二級醫(yī)院流感嗜血桿菌（7.4%對3.85%）、肺炎鏈球菌（5.6%對2.79%）和卡他莫拉菌（2.4%對1.25%）的檢出率較三級醫(yī)院為高，顯示二級醫(yī)院作為基層醫(yī)院患者來源和臨床分離菌的特點。

表10 卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本組資料同時顯示二級醫(yī)院其各類細菌對抗菌藥物的耐藥率同樣也有別于三級醫(yī)院，如：①葡萄球菌中MRSA的檢出率略高于同年三級醫(yī)院的檢出率（34.3%對31.4%）， MRCNS的檢出率略低于三級醫(yī)院（73.8%對78.3%）；②二級醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥腸球菌屬細菌，但三級醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌中對萬古霉素的耐藥率分別為0.1%和1% ；③ 二級醫(yī)院兒童和成人中青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率分別為3.4%和4.6%，均略低于三級醫(yī)院的4.8%和4.7%；④大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率略低于三級醫(yī)院（52.2%對55.7%），克雷伯菌屬的耐藥率則遠低于三級醫(yī)院（25.7%對43.5%）；⑤對碳青霉烯類耐藥的各類革蘭陰性菌中的CRE、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌（CRPA和 CRAB）的檢出率二級醫(yī)院均遠低于三級醫(yī)院（2.8%、18.4% 和 47.5%對11.4%、27.5% 和75.1%）。

碳青霉烯類藥物曾被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但隨著CRE，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP），以及CRPA和CRAB菌株檢出率的快速上升，已成為當前臨床抗感染治療的難題。CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)自2005年成立至今的15年中肺炎克雷伯菌的耐藥率從3%上升到2019年的25%，鮑曼不動桿菌耐藥率從40%上升到目前80%[6-7]。目前臨床上對于碳青霉烯類耐藥菌感染的治療方法極為有限。研究顯示，碳青霉烯類耐藥菌株對多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，且多數(shù)為僅對替加環(huán)素和多黏菌素敏感的廣泛耐藥菌株。因此需警惕這幾類耐藥菌株的變化，加強耐藥監(jiān)測工作，合理使用抗菌藥 物。

2016年國家出臺《遏制細菌耐藥國家行動計劃》，指出加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設(shè)、完善抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測體系和提高專業(yè)人員細菌耐藥管控能力對遏制細菌耐藥有著重要作用。對于基層醫(yī)院，目前抗菌藥物品種基本滿足治療需求，進一步加強細菌耐藥監(jiān)測，落實抗菌藥物分級管理制度和合理使用抗菌藥物，可延緩耐藥細菌發(fā)生發(fā)展，讓現(xiàn)有抗菌藥物持續(xù)發(fā)揮有效性。另外，由于二、三級醫(yī)院面臨的耐藥狀況不同，開設(shè)分級診療制度，讓輕癥社區(qū)患者盡量在基層醫(yī)院獲得規(guī)范治療，既可減少抗菌藥物的濫用，又可防止大醫(yī)院耐藥菌的傳播，對耐藥菌的防控和抗菌藥物合理使用有著重要意 義。