劉定益 胡 桑 王 健 唐 崎 周燕峰 俞家順 李文敏 夏維木

(上海市浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

腎臟囊性疾病分為遺傳性和非遺傳性兩類，腎盂旁囊腫屬于非遺傳性腎囊性疾病，也是靠近腎盂或腎門的一種單純性腎囊腫。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流技術(shù)得以開展[1]。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)可以顯示黏膜下血管網(wǎng)[2，3]，減少誤傷腎盂血管和減少術(shù)中出血。2016年1月～2019年8月我們在NBI引導(dǎo)下采用輸尿管硬鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫8例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，女7例，男1例。年齡51～71歲，平均59歲。4例有腰部脹痛感，4例體檢B超提示腎囊腫。經(jīng)B超和CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)檢查診斷單發(fā)腎盂旁囊腫7例，雙側(cè)囊腫盂旁囊腫1例，囊腫位于腎門處，腎盂明顯受壓和變形(圖1、2)，囊腫直徑4～6 cm(平均5.1 cm)。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石1例(單枚結(jié)石，0.8 mm×0.6 mm)，原發(fā)性高血壓2例。

圖1 CT平掃示左側(cè)腎盂旁囊腫4 mm×6 mm 圖2 CTU示左側(cè)腎盂旁囊腫4 mm×6 mm 圖3 腎盂旁囊腫壁，紅色為血管分布區(qū) 圖4 NBI下紅色為血管區(qū)，籃色為無血管區(qū) 圖5 鈥激光切除厚壁囊腫 圖6 CTU復(fù)查囊腫消失

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有腎盂旁囊腫密切相關(guān)的癥狀；②腎盂旁囊腫≥4 cm，對腎盂有明顯壓迫且緊鄰腎盂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能排除腎盂旁囊腫惡性病變；②對輸尿管鏡檢查有禁忌。

1.2 方法

全身麻醉下取截石位。應(yīng)用F8.6Wolf輸尿管硬鏡，美國科醫(yī)人100 W鈥激光設(shè)備，Olympus 具有NBI模式攝像鏡頭。①術(shù)前2周在囊腫側(cè)輸尿管內(nèi)放置F6雙J管(放置雙J管時同期處理輸尿管結(jié)石1例)。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，拔出雙J管，通過輸尿管開口插入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲上行到腎盂，了解腎盂輸尿管交界處與腎盂、腎盂旁囊腫之間的關(guān)系。仔細確認(rèn)腎盂旁囊腫所在腎盂的位置(圖3)，把白光更換成窄帶光，應(yīng)用NBI技術(shù)在囊腫下方尋找無血管或少血管囊壁(圖4)。②輸尿管硬鏡置入500 μm鈥激光纖，鈥激光功率0.8～1.0 J/20～25 Hz，在靠囊腫中、下部無血管處(藍色)，用鈥激光纖切開腎盂旁囊腫，繼續(xù)切開囊腫邊緣，擴大切口，使囊腫開窗1～1.5 cm(圖5)。③把輸尿管硬鏡頭端深入囊腫內(nèi)觀察，了解囊腫內(nèi)有無其他病變。④觀察、確定囊腫切開無活動性出血，退出鈥激光光纖，把斑馬導(dǎo)絲置入囊腫內(nèi)，輸尿管鏡下把F5雙 J管頭端沿斑馬導(dǎo)絲推入囊腫內(nèi)。⑤退出輸尿管硬鏡，通過F6.4輸尿管硬鏡沿已安置的雙J管旁再次插入第2根斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入輸尿管硬鏡直到囊腫切口，輸尿管鏡下再次把斑馬導(dǎo)絲置入囊腫內(nèi)，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲推入第2根F5雙 J管。在膀胱內(nèi)用輸尿管硬鏡再次調(diào)整2根雙J管位置。留置雙J管6～8周。

2 結(jié)果

8例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～50 min，平均48 min。切開囊腫壁后無明顯出血，術(shù)中出血量<1 ml。術(shù)后無明顯肉眼血尿，CT平掃顯示雙J管位置良好。術(shù)后5～7 d出院。8例門診隨訪3～24個月，平均13.8月，CTU復(fù)查腎盂旁囊腫消失7例(圖6)，1例囊腫縮小4/5，4例腰部脹痛感消失，尿常規(guī)檢查無異常。

3 討論

以往對于小的腎盂旁囊腫，通常是保守治療。>4 cm腎盂旁囊腫或引起腎盂、腎盞受壓、變形的影像學(xué)改變者常需要外科治療[4]。腎盂旁囊腫可通過B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺注射硬化劑、開放囊腫去頂術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療，治療的目的是切除囊腫，解除囊腫對正常腎組織的壓迫[5]。腎盂旁囊腫行開放囊腫去頂術(shù)，手術(shù)效果肯定，但創(chuàng)傷大，目前已很少應(yīng)用；經(jīng)皮囊腫液抽吸同時注入硬化劑，因復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多而限制其臨床應(yīng)用[6]；腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)療效肯定，且創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達15%～37%，一旦復(fù)發(fā)再次手術(shù)難度明顯增加[7]。Basiri等[1]首先報道應(yīng)用半硬輸尿管鏡行囊腫切開內(nèi)引流方法治療腎囊腫和腎盂旁囊腫各1例，療效滿意。Luo等[8]報道應(yīng)用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫15例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個月，囊腫完全消失13例，好轉(zhuǎn)2例。

我們自2016年1月起采用NBI引導(dǎo)下輸尿管硬鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫治療8例，取得非常滿意的效果。該術(shù)式優(yōu)點：①采用NBI技術(shù)對囊腫壁切開幾乎無出血。臨床上需要手術(shù)治療的腎盂旁囊腫往往很大，輸尿管硬鏡很容易發(fā)現(xiàn)外凸的腎盂旁囊腫，但腎盂旁囊腫患者的囊腫壁厚薄不一，厚的囊腫壁與正常腎盂黏膜無區(qū)別，難以選擇合適的切開處，往往需要手術(shù)前在B超定位下向囊腫內(nèi)注射亞甲藍[9]或術(shù)中B超監(jiān)視下切開囊腫壁[10]，而NBI利用窄帶濾光器替代普通的白色光源，有利于顯示囊腫黏膜的少血管處或無血管處，NBI限制不同波長的光，僅留下415、540、605 nm的藍、綠、紅窄帶光波，可以顯示黏膜下血管網(wǎng)，有利于發(fā)現(xiàn)早期膀胱腫瘤[2，3]。我們應(yīng)用NBI模式攝像鏡頭，術(shù)中用不到1 s的時間即可把普通的白光切換成NBI觀察，NBI可以觀察到囊腫壁的少血管處或無血管處(藍色)，根據(jù)NBI顯示的結(jié)果，選擇少血管處或無血管處做手術(shù)切口，切開囊壁幾乎無出血，而且在NBI模式下并不影響手術(shù)的操作，同時2種光源可以隨時切換，使用極方便。②F8.6輸尿管硬鏡鈥激光完全可單獨完成腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流手術(shù)，輸尿管硬鏡操作時方向感強，進入腎盂非常容易發(fā)現(xiàn)腎盂旁囊腫，可以對腎盂旁囊腫精確定位，鏡體管腔大，可在保留安全導(dǎo)絲下進行鈥激光操作，而且可以保證在窺視下從腎盂旁囊腫切開口推入F5雙 J管,無需使用價格昂貴、易損壞、維修周期長的輸尿管軟鏡。本術(shù)式注意事項：①選擇囊腫切口應(yīng)在近囊腫下方的無血管處或少血管處，避免在囊腫上方進行切割，以免傷及腎盂腹側(cè)的腎蒂血管。②雙J管一定要通過囊腫切開口置入囊腫內(nèi)。手術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)切開的閉合，為防止切開囊腫的閉合，建議把囊腫手術(shù)切口擴大到1.5～2 cm[9]，囊腫切口邊緣的粘連、再閉合的主要因素是囊腫切開邊緣未黏膜化，當(dāng)切開囊腫后，囊腫內(nèi)液體流出后，囊腫會迅速塌陷，如果切口不夠大的話，切開囊腫的邊緣很容易接觸、粘連和閉合，引起囊腫的復(fù)發(fā)。避免囊腫切口邊緣的粘連、閉合的最好方法是在輸尿管鏡下把雙J管頭端放入囊腫腔內(nèi)，等待6～8周，切開囊腫邊緣黏膜化后，拔出雙J管后可避免囊腫黏膜化的切口邊緣再粘連、閉合。本組8例手術(shù)取得比較好的療效與充分切開囊腫切口和成功放入囊腫內(nèi)雙J管有關(guān)。③術(shù)前輸尿管內(nèi)放置雙J管是手術(shù)時應(yīng)用F8.6輸尿管硬鏡必不可少的一步，術(shù)前置入囊腫側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管1～2周，會引起輸尿管被動擴張，F(xiàn)8.6輸尿管硬鏡可以幾乎無阻力從輸尿管開口順利進入到腎盂。④囊腫切開后把輸尿管鏡深入囊腔仔細觀察囊腫內(nèi)壁，以排除惡性病變。

總之，NBI引導(dǎo)下輸尿管硬鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫簡單易行、近期療效確切，但長期療效還有待于積累更多病例和需要更長時間的隨訪進一步論證。