時 蓉 吳安石 王 云 馬丹旭 楊宜南 戈曉東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，目前已成為胸科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式[1，2]。但胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高達50%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。前鋸肌平面阻滯能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，有效緩解胸外科患者術(shù)后急性疼痛，而其對術(shù)后慢性疼痛的影響尚不清楚[4]。我們設(shè)計前瞻性隨機對照研究，評價前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有患者均簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全麻下初次胸腔鏡肺占位手術(shù)，性別不限，年齡25～75歲，BMI<30，肝腎功能正常，ASA Ⅰ或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前慢性疼痛病史；穿刺點感染；抗凝治療；局麻藥物過敏；嚴(yán)重心臟、肺部疾病或精神疾病。

選取2018年6月～2019年10月160例胸腔鏡手術(shù)，通過計算機軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，放入按順序、密封、不透光的信封中，指定專人管理，發(fā)放隨機號，將患者隨機分成前鋸肌平面阻滯組(S組)和對照組(C組)各80例。C組1例因中轉(zhuǎn)開胸退出研究。共159例納入數(shù)據(jù)分析。2組性別、年齡、BMI、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

2組均接受全憑靜脈麻醉，由麻醉科主治及以上醫(yī)師完成，術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。

S組麻醉誘導(dǎo)前由同一醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下患側(cè)前鋸肌平面阻滯，注入0.5%羅哌卡因20 ml。C組不進行前鋸肌平面阻滯。2組其他處理相同。

麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg。

麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)血流動力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)調(diào)整用量，BIS值維持在40～60，羅庫溴銨按需追加。術(shù)畢前10 min給予曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛，術(shù)中不給予其他鎮(zhèn)痛藥物。

清醒后立即行PCIA至術(shù)后48 h，配方為舒芬太尼1.4 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為1 ml/h，自控追加劑量為2 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后患者根據(jù)疼痛感受自行按壓PCIA泵。若術(shù)后切口疼痛，鎮(zhèn)痛泵按壓追加劑量效果不佳，且靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分，則靜脈給予以氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1天與患者交流并指導(dǎo)使用PCIA泵及VAS評分。記錄2組術(shù)后24 h、48 h PCIA按壓次數(shù)、輸注總量，術(shù)后氟比洛芬酯的總量，以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后2個月電話隨訪，內(nèi)容包括：是否存在傷口疼痛(VAS評分>0分)，并評價其對日常生活的影響(無影響、輕度影響、中度影響和重度影響)和處理措施等級(A級：無處理措施；B級：休息或減少活動；C級：自行藥物治療；D級：醫(yī)院求助醫(yī)生就診)[5]。

麻醉科術(shù)后疼痛管理團隊至病房完成術(shù)后2天隨訪并記錄，電話隨訪由專人完成，隨訪人員對患者的分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進行分析。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗均為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與C組相比，S組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量均明顯減低(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、泵內(nèi)藥物輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量的比較

術(shù)后C組和S組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。與C組相比，S組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率無明顯降低(P>0.05)，但術(shù)后慢性疼痛對日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后惡心、嘔吐以及慢性疼痛發(fā)生例數(shù)和嚴(yán)重程度的比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)相比于開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等特點，但術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率仍高達50%以上[6]。術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)定義為接受外科手術(shù)后2個月以上，手術(shù)切口已愈合，而切口部位仍持續(xù)存在疼痛[7]。胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛一般表現(xiàn)為感覺異常、燒灼感、針刺痛或蟻行感，同時可合并痛覺過敏，具有神經(jīng)病理性疼痛的特征，是一種混合性疼痛[8]。其發(fā)生機制尚不確切，與遺傳、肋間神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)、術(shù)后急性疼痛和胸腔引流管的放置等均有關(guān)系[9,10]。

Blanco等[11]在2013年提出超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，首先用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，并逐漸應(yīng)用于肋骨骨折、開胸和肩關(guān)節(jié)成形等手術(shù)中。前鋸肌平面是一個筋膜空間，在前鋸肌的最前面，超聲下能獲得清晰的前鋸肌及近鄰解剖圖像，操作過程能實時觀察穿刺針行進軌跡及局麻藥擴散情況，具有操作簡便、鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。Takimoto等[12]報道前鋸肌平面阻滯成功治療一例乳腺癌術(shù)后重度慢性疼痛。?kmen等[13]報道前鋸肌平面阻滯可明顯降低胸腔鏡手術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h VAS評分，減少術(shù)后6 h、12 h、24 h曲馬多應(yīng)用總量，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，對緩解疼痛有顯著效果。本研究中S組較C組24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、泵內(nèi)藥物輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量均減少，提示前鋸肌平面阻滯能緩解胸腔鏡手術(shù)后急性疼痛，與之前的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，2組術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率無明顯差異，分析原因可能與慢性疼痛的影響因素較多有關(guān)。吳昕儀等[14]的研究顯示，有效的術(shù)畢鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用能有效減輕單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者早期切口疼痛，而早期切口疼痛程度是影響術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的重要因素。術(shù)后慢性疼痛對日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級可間接反映患者術(shù)后慢性疼痛程度[5]。本研究結(jié)果表明，S組較C組術(shù)后慢性疼痛對日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級降低，提示前鋸肌平面阻滯雖不能降低胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，但能減輕術(shù)后慢性疼痛程度，可能與其阻滯肋間神經(jīng)的分支，緩解術(shù)后急性疼痛，降低外周敏化，減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，降低手術(shù)部位慢性炎癥粘連有關(guān)[8]。

本研究不足之處包括羅哌卡因給藥濃度及容量單一，未與胸段硬膜外或胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯等區(qū)域阻滯方法比較，其臨床應(yīng)用效果仍需要進一步大樣本多中心研究評估。