時(shí) 蓉 吳安石 王 云 馬丹旭 楊宜南 戈曉東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，目前已成為胸科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式[1，2]。但胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。前鋸肌平面阻滯能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)感覺平面，有效緩解胸外科患者術(shù)后急性疼痛，而其對(duì)術(shù)后慢性疼痛的影響尚不清楚[4]。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)前鋸肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有患者均簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全麻下初次胸腔鏡肺占位手術(shù)，性別不限，年齡25～75歲，BMI<30，肝腎功能正常，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前慢性疼痛病史；穿刺點(diǎn)感染；抗凝治療；局麻藥物過(guò)敏；嚴(yán)重心臟、肺部疾病或精神疾病。

選取2018年6月～2019年10月160例胸腔鏡手術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，放入按順序、密封、不透光的信封中，指定專人管理，發(fā)放隨機(jī)號(hào)，將患者隨機(jī)分成前鋸肌平面阻滯組(S組)和對(duì)照組(C組)各80例。C組1例因中轉(zhuǎn)開胸退出研究。共159例納入數(shù)據(jù)分析。2組性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

2組均接受全憑靜脈麻醉，由麻醉科主治及以上醫(yī)師完成，術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。

S組麻醉誘導(dǎo)前由同一醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下患側(cè)前鋸肌平面阻滯，注入0.5%羅哌卡因20 ml。C組不進(jìn)行前鋸肌平面阻滯。2組其他處理相同。

麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。

麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)調(diào)整用量，BIS值維持在40～60，羅庫(kù)溴銨按需追加。術(shù)畢前10 min給予曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛，術(shù)中不給予其他鎮(zhèn)痛藥物。

清醒后立即行PCIA至術(shù)后48 h，配方為舒芬太尼1.4 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為1 ml/h，自控追加劑量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后患者根據(jù)疼痛感受自行按壓PCIA泵。若術(shù)后切口疼痛，鎮(zhèn)痛泵按壓追加劑量效果不佳，且靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分，則靜脈給予以氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1天與患者交流并指導(dǎo)使用PCIA泵及VAS評(píng)分。記錄2組術(shù)后24 h、48 h PCIA按壓次數(shù)、輸注總量，術(shù)后氟比洛芬酯的總量，以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后2個(gè)月電話隨訪，內(nèi)容包括：是否存在傷口疼痛(VAS評(píng)分>0分)，并評(píng)價(jià)其對(duì)日常生活的影響(無(wú)影響、輕度影響、中度影響和重度影響)和處理措施等級(jí)(A級(jí)：無(wú)處理措施；B級(jí)：休息或減少活動(dòng)；C級(jí)：自行藥物治療；D級(jí)：醫(yī)院求助醫(yī)生就診)[5]。

麻醉科術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)至病房完成術(shù)后2天隨訪并記錄，電話隨訪由專人完成，隨訪人員對(duì)患者的分組不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)均為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與C組相比，S組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量均明顯減低(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、泵內(nèi)藥物輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量的比較

術(shù)后C組和S組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。與C組相比，S組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率無(wú)明顯降低(P>0.05)，但術(shù)后慢性疼痛對(duì)日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級(jí)降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后惡心、嘔吐以及慢性疼痛發(fā)生例數(shù)和嚴(yán)重程度的比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)相比于開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等特點(diǎn)，但術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率仍高達(dá)50%以上[6]。術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)定義為接受外科手術(shù)后2個(gè)月以上，手術(shù)切口已愈合，而切口部位仍持續(xù)存在疼痛[7]。胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛一般表現(xiàn)為感覺異常、燒灼感、針刺痛或蟻行感，同時(shí)可合并痛覺過(guò)敏，具有神經(jīng)病理性疼痛的特征，是一種混合性疼痛[8]。其發(fā)生機(jī)制尚不確切，與遺傳、肋間神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)、術(shù)后急性疼痛和胸腔引流管的放置等均有關(guān)系[9,10]。

Blanco等[11]在2013年提出超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，首先用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，并逐漸應(yīng)用于肋骨骨折、開胸和肩關(guān)節(jié)成形等手術(shù)中。前鋸肌平面是一個(gè)筋膜空間，在前鋸肌的最前面，超聲下能獲得清晰的前鋸肌及近鄰解剖圖像，操作過(guò)程能實(shí)時(shí)觀察穿刺針行進(jìn)軌跡及局麻藥擴(kuò)散情況，具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。Takimoto等[12]報(bào)道前鋸肌平面阻滯成功治療一例乳腺癌術(shù)后重度慢性疼痛。?kmen等[13]報(bào)道前鋸肌平面阻滯可明顯降低胸腔鏡手術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分，減少術(shù)后6 h、12 h、24 h曲馬多應(yīng)用總量，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)緩解疼痛有顯著效果。本研究中S組較C組24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、泵內(nèi)藥物輸注總量和氟比洛芬酯應(yīng)用總量均減少，提示前鋸肌平面阻滯能緩解胸腔鏡手術(shù)后急性疼痛，與之前的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，2組術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率無(wú)明顯差異，分析原因可能與慢性疼痛的影響因素較多有關(guān)。吳昕?jī)x等[14]的研究顯示，有效的術(shù)畢鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用能有效減輕單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者早期切口疼痛，而早期切口疼痛程度是影響術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的重要因素。術(shù)后慢性疼痛對(duì)日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級(jí)可間接反映患者術(shù)后慢性疼痛程度[5]。本研究結(jié)果表明，S組較C組術(shù)后慢性疼痛對(duì)日常生活的影響程度和疼痛處理措施等級(jí)降低，提示前鋸肌平面阻滯雖不能降低胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，但能減輕術(shù)后慢性疼痛程度，可能與其阻滯肋間神經(jīng)的分支，緩解術(shù)后急性疼痛，降低外周敏化，減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，降低手術(shù)部位慢性炎癥粘連有關(guān)[8]。

本研究不足之處包括羅哌卡因給藥濃度及容量單一，未與胸段硬膜外或胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯等區(qū)域阻滯方法比較，其臨床應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步大樣本多中心研究評(píng)估。