張勝威 趙興華 褚校涵 劉昌偉 許長寶

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450014)

腎盂旁囊腫是腎囊性病變的一種少見類型，對于有疼痛癥狀或心理影響大者，或囊腫直徑>4 cm或直徑雖<4 cm但有壓迫梗阻影像學改變者，需積極外科治療，避免腎臟損害[1]。腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)是治療腎盂旁囊腫的首選方法[2]。但因腎盂旁囊腫位置特殊，靠近腎蒂，腹腔鏡手術(shù)風險較大。研究[3,4]表明，輸尿管軟鏡下囊腫內(nèi)切開引流術(shù)安全，短期療效確切，但中長期療效及并發(fā)癥尚不清楚。2014年8月～2016年8月，我院采用輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫19例，均隨訪3年以上，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男16例，女3例。年齡27～79歲，平均53歲。腰痛13例，腰痛伴肉眼血尿1例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。均行彩超、CT平掃+增強及三維尿路重建，明確診斷為單側(cè)腎盂旁囊腫，左側(cè)12例，右側(cè)7例，囊腫直徑3.8～6.8 cm，平均4.9 cm。其中3例合并腎結(jié)石。

納入標準：單發(fā)腎盂旁囊腫，直徑>4 cm，或合并腰痛。

1.2 方法

1.2.1 器械及設(shè)備 奧林巴斯電子輸尿管軟鏡(F8.5/9.9)；Wolf輸尿管硬鏡(F8/9.8)；COOK輸尿管軟鏡擴張鞘(F12/14)；上海瑞科恩鈥激光機(最大功率60 W)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，截石位，輸尿管硬鏡進鏡至腎盂，檢查輸尿管情況，留置親水導絲至腎盂，沿導絲置入輸尿管軟鏡擴張鞘至腎盂輸尿管連接部，拔除內(nèi)芯，電子輸尿管軟鏡進鏡至腎盂，依次檢查各盞及腎盂，確認囊腫位置(腎盂腎盞黏膜藍色半透明凸起處，或灰色凸起處；若探查困難，可配合術(shù)中超聲定位囊腫)，200 μm鈥激光光纖(25～30 Hz，0.8～1.0 J)放射狀切開囊壁最薄處，開窗直徑1～2 cm，使囊腔與腎盂完全相通，檢查囊底是否有占位。若合并腎結(jié)石，先用200 μm鈥激光碎石，套石籃取出，再行囊腫內(nèi)切開。留置F7雙J管于囊腔內(nèi)充分引流，術(shù)后2個月拔除。

術(shù)后3、6、12、24、36個月復(fù)查CT或彩超了解囊腫大小，是否出現(xiàn)結(jié)石。

2 結(jié)果

19例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)，無損傷腎動脈導致嚴重出血。手術(shù)時間23～55 min，平均40 min。5例術(shù)后肉眼血尿，囑患者多飲水，3天后消失。2例訴術(shù)后腰痛不適，對癥治療后減輕，2個月后拔出輸尿管支架管后癥狀消失。無術(shù)后發(fā)熱。

術(shù)后隨訪36～60個月，平均44.8月。術(shù)后3個月隨訪，14例腰痛患者中11例腰痛消失，2例腰痛癥狀較前減輕，1例腰痛伴血尿癥狀消失。13例腎盂旁囊腫消失(圖1)，4例囊腫直徑縮小>1/2，2例縮小<1/2。3例合并腎結(jié)石者，結(jié)石完全排出。術(shù)后3年，腰痛均消失，16例囊腫消失，3例囊腫持續(xù)存在，但囊腫直徑較術(shù)前縮小>1/2。隨訪期間無反復(fù)泌尿系感染，未見囊腫內(nèi)結(jié)石形成。

圖1 患者男，69歲，術(shù)前CT提示右側(cè)單發(fā)腎盂旁囊腫，大小約4.0 cm×3.5 cm(A)；術(shù)中見腎盂旁囊腫表現(xiàn)為藍色透明樣凸起(B)；術(shù)后3個月復(fù)查CT提示右側(cè)腎盂旁囊腫消失(C)

3 討論

腎盂旁囊腫指發(fā)生于鄰近腎盂部位的囊腫，是腎臟囊性疾病的一種少見類型，占腎臟囊性疾病的1%～3%[5]。由于腎盂旁囊腫解剖位置鄰近腎門，常壓迫腎臟血管、集合系統(tǒng)以及淋巴管，引起疼痛、血尿、腎積水、感染等，嚴重者可引起腎小球腎炎、腎血管性高血壓，甚至腎衰竭[6]，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多采取更為積極的治療措施。

腎盂旁囊腫的治療方法包括開放手術(shù)、經(jīng)皮穿刺硬化、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)包括囊腫去頂減壓、囊腫切除，但因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時間長等缺點，已被各種微創(chuàng)技術(shù)所取代[7]。經(jīng)皮囊腫穿刺硬化可能損傷腎蒂血管，而且硬化劑有滲出的風險引起腎盂腎炎和腎盂輸尿管連接處梗阻，目前不推薦用于腎盂旁囊腫[5]。腹腔鏡因視野清晰，能直觀地分離解剖腎門部組織，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸成為治療腎盂旁囊腫的最佳方式[2]。但腎盂旁囊腫位置深，且與腎蒂及集合系統(tǒng)緊鄰，手術(shù)難度大，時間長，囊腫分離范圍不足，易致術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。劉茁等[9]報道后腹腔鏡治療22例腎盂旁囊腫，手術(shù)時間(114.9±70.7)min，隨訪10～109個月，中位時間65個月，其中5例(22.7%)囊腫復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間11個月。

腎盂旁囊腫靠近腎盂，給腔內(nèi)治療帶來優(yōu)勢。1991年Kavoussi等[10]首先報道輸尿管軟鏡內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫，取得良好效果。多項報道均證實輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、短期療效好的優(yōu)勢[11～13]。Mao等[14]采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫21例，囊腫平均直徑4.5 cm(3～7 cm)，其中20例成功，1例手術(shù)失敗改行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間平均27 min，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，有癥狀者術(shù)后癥狀均獲緩解，術(shù)后3個月隨訪，7例囊腫完全消失，13例囊腫減小至(1.65±0.55)cm，術(shù)后1年12例囊腫完全消失，余8例囊腫直徑進一步減小至(1.19±0.53)cm。俞蔚文等[15]利用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫11例，囊腫平均直徑4.8 cm(4.0～5.8 cm)，手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間平均20 min，術(shù)中無大出血、集合系穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，術(shù)后3個月復(fù)查，8例囊腫消失，3例囊腫明顯縮小。我們采用輸尿管軟鏡治療19例腎盂旁囊腫，取得了相似的結(jié)果，手術(shù)時間平均40 min，無大出血、集合系統(tǒng)損傷等，術(shù)后3個月復(fù)查，其中13例腎盂旁囊腫消失，4例囊腫縮小>1/2，2例縮小<1/2。術(shù)后7例出現(xiàn)肉眼血尿或輸尿管支架管刺激癥狀，給予對癥治療后均消失，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由于腎盂旁囊腫緊鄰腎竇內(nèi)血管，術(shù)中最主要的注意事項為避免血管損傷，我們的經(jīng)驗是：術(shù)前行CT平掃+增強及排泄期檢查，并行三維重建，結(jié)合術(shù)前影像判斷，明確擬切開囊腫壁部位是否有葉間動脈，這對于腹側(cè)厚壁囊腫尤其重要；術(shù)中尋找囊腫最薄弱處，觀察是否有明顯動脈搏動，并避免在盞頸處做囊腫內(nèi)切開；切開時麻醉師配合暫停呼吸，減少呼吸運動對操作的影響，避免副損傷。

輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫短期療效確切，但是中長期療效及并發(fā)癥文獻報道較少。輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流導致集合系統(tǒng)與囊腫相通，部分囊腫持續(xù)存在，是否會導致反復(fù)泌尿系感染及囊腫內(nèi)結(jié)石形成，甚至因尿液反復(fù)刺激導致腫瘤，目前尚不清楚。Li等[16]采用輸尿管硬鏡或軟鏡內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫16例，囊腫平均直徑6.8 cm(4.0～10 cm),平均隨訪24.2月(6～36個月)，1例失訪，末次隨訪癥狀緩解率達87%(13/15)，影像學成功率達93%(14/15)，未出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染及囊腫內(nèi)結(jié)石。本組隨訪36個月以上，腰痛癥狀均消失，其中16例囊腫消失，3例囊腫持續(xù)存在，但囊腫直徑均小于術(shù)前的1/2以上，無反復(fù)泌尿系感染，未見囊腫內(nèi)結(jié)石形成。腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流長期療效確切，少有復(fù)發(fā)，且不會像腎盞憩室那樣易合并憩室內(nèi)結(jié)石及感染，考慮原因可能為內(nèi)引流切開范圍較大，術(shù)中放置支架管至囊腫內(nèi)，引流通暢，囊腫內(nèi)尿液不容易聚集。

綜上所述，腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流具有安全、微創(chuàng)、中長期療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是腎盂旁囊腫安全有效的治療方法。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，仍需大樣本的隨機對照試驗及長期隨訪研究驗證。