石 劍 魏建南 曾圣光 何建龍 謝 娜 鄭愛秋 楊 勇

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科，深圳 518048)

對(duì)乳腺微鈣化，目前主要采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)進(jìn)行描述與評(píng)價(jià)。根據(jù)ACR第5版BI-RADS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]，可疑鈣化可進(jìn)一步細(xì)分為以下級(jí)別：4A，低度惡性懷疑(惡性概率2%～10%)；4B，中度惡性懷疑(10%～50%)(即鈣化形態(tài)符合模糊無(wú)定形、粗糙不均勻、細(xì)小多形性鈣化)；4C，更進(jìn)一步惡性懷疑(50%～95%)(即細(xì)線樣或細(xì)小分支樣鈣化)；5，高度惡性懷疑(≥95%)。所有4～5級(jí)可疑鈣化均需要進(jìn)行立體定位引導(dǎo)活檢[2]。與立體定位空芯針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)相比，立體定位真空輔助活檢(stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB)檢出率高，樣本質(zhì)量高，假陰性率低[3]。ATEC活檢系統(tǒng)是目前自動(dòng)化程度較高的乳腺真空輔助旋切活檢系統(tǒng)，具有以下特點(diǎn)：①重量輕，旋切速度快，節(jié)省術(shù)者體力。一次性活檢針僅需通過主機(jī)進(jìn)行氣壓驅(qū)動(dòng)，不同于傳統(tǒng)的麥默通(Mammotome)、安珂(EnCor)和萬(wàn)可(Vacora)需將活檢針連接機(jī)械驅(qū)動(dòng)手柄方可手術(shù)。ATEC旋切速度為16條樣本/min，平均3.5 s完成一次活檢，而Mammotome為5.4 s[4]。②全封閉活檢管路系統(tǒng)。擁有全自動(dòng)封閉式收集樣本的集樣盒，并可對(duì)術(shù)區(qū)標(biāo)本進(jìn)行沖洗，且可隨時(shí)打開集樣盒觀察樣本質(zhì)量，避免樣本污染，避免人工單獨(dú)取樣，節(jié)省人力資源成本。③術(shù)中追加麻醉及止血處理更為便捷。如術(shù)中麻醉效果不理想或術(shù)中出血時(shí)，可通過專有管路同步自動(dòng)追加局麻藥或1∶200 000腎上腺素鹽水進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗止血。本研究回顧性分析2018年7月～2019年12月198例(215側(cè)乳房)因乳腺鈣化灶使用ATEC活檢系統(tǒng)行SVAB的資料，為國(guó)內(nèi)更多單位開展SVAB以及術(shù)后決策提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組198例，均為女性，年齡24～76歲，中位數(shù)45歲?！?0歲女性按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌篩查指南常規(guī)建議乳腺鉬靶檢查，<40歲44例均為患者要求鉬靶篩查，其中2例有乳腺癌家族史。20例伴月經(jīng)前乳房疼痛不適，2例伴乳頭溢液(透明)。均為觸診陰性，且乳腺超聲未提示可疑鈣化。

鉬靶檢查提示BI-RADS 4～5級(jí)鈣化，均視為可疑惡性鈣化。單側(cè)181例(左側(cè)89例，右側(cè)92例)，雙側(cè)17例，共215側(cè)乳房活檢，病灶275個(gè)，主要位于外上象限(92/215，42.8%)、乳房上方(30/215，14.0%)、中央?yún)^(qū)含乳暈下(29/215，13.5%)，其余64側(cè)病灶位于內(nèi)下(16/215，7.4%)、外下(14/215，6.5%)、下方(11/215，5.1%)、內(nèi)上(9/215，4.2%)、外側(cè)(9/215，4.2%)、內(nèi)側(cè)(5/215，2.3%)。鉬靶檢查BI-RADS 4A、4B、4C及5級(jí)分別為168側(cè)、39側(cè)、7側(cè)、1側(cè)(圖1A、2A、3A、4A)。鈣化分布的長(zhǎng)徑1.7～70 mm，中位數(shù)13.5 mm。鈣化的分布情況及形態(tài)特征參照BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述[3]：分布為彌漫性(占據(jù)整個(gè)乳房?jī)?nèi)彌漫隨機(jī)分布)2側(cè)，區(qū)域性(占據(jù)>2 cm的乳房面積)44側(cè)，成簇樣(至少1 cm內(nèi)≥5個(gè)鈣化點(diǎn)或<2 cm范圍內(nèi)多量鈣化)148側(cè)，線樣(沿一條乳腺導(dǎo)管走行)5側(cè)，節(jié)段樣(沿一條或多條乳腺導(dǎo)管及其分支走行)16側(cè)；形態(tài)為細(xì)小多形性83側(cè)，無(wú)定形113側(cè)，粗糙不均質(zhì)9側(cè)，細(xì)線或細(xì)小分支樣10側(cè)。

特殊病例：5例為單側(cè)2個(gè)不同象限多發(fā)病灶(左側(cè)4例，右側(cè)1例)，9例乳暈下病灶(左側(cè)3例，右側(cè)6例)，6例假體置入隆乳史(左側(cè)2例，右側(cè)4例)，4例奧美定注射隆乳史(左側(cè)2例，右側(cè)2例)。立體定位乳房壓迫厚度14.6～67.1 mm，中位數(shù)39.6 mm，其中<27 mm的小乳房16側(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床觸診陰性，超聲未提示可疑鈣化，而鉬靶提示微鈣化BI-RADS 4A、4B、4C及5級(jí)的女性患者，由2位高年資放射科醫(yī)生按照ACR 2013年第5版BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，共同閱片進(jìn)行描述與評(píng)價(jià)；②無(wú)明顯心腦血管及椎體疾病，能夠耐受俯臥式定位活檢；③術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前立體定位攝片未能發(fā)現(xiàn)鈣化灶，取消活檢；微鈣化位置過深，緊鄰胸大肌，選擇鋼絲定位手術(shù)活檢。

1.2 SVAB方法

定位采用俯臥式活檢床定位系統(tǒng)(MultiCare Platinum，美國(guó)Hologic公司)，活檢采用Suros ATEC真空輔助活檢系統(tǒng)(9G活檢針，刀槽長(zhǎng)度12 mm，美國(guó)Hologic公司，國(guó)械注進(jìn)20153541621)。俯臥位，調(diào)整乳房位置移動(dòng)壓迫窗位將病灶置于活檢窗內(nèi)。利用0°導(dǎo)航位和±15°立體定向配對(duì)圖像，確定病灶的x-y-z坐標(biāo)后，進(jìn)行準(zhǔn)確的針位放置。如果計(jì)算結(jié)果表明手術(shù)可行，則行局部麻醉(2%利多卡因5～10 ml)，并將活檢針通過擊發(fā)方式刺入乳房。再次±15°立體定向攝片，確定病灶相對(duì)于活檢針的空間位置，然后從該位置進(jìn)行組織提取，必要時(shí)進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)取材。術(shù)中即刻標(biāo)本攝片，取樣需滿足至少2條標(biāo)本且含有≥5個(gè)鈣化點(diǎn)(圖1B、2B、3B、4B)。完成切取目標(biāo)鈣化后，術(shù)區(qū)中心位置留置腫瘤組織標(biāo)記定位鈦夾，拍片確認(rèn)標(biāo)記夾位于殘腔內(nèi)。彈力繃帶加壓包扎24～48 h。

圖1 46歲，鉬靶提示左乳外側(cè)簇狀無(wú)定形及點(diǎn)狀鈣化，BI-RADS 4A，活檢病理為小管癌3 mm，低～中級(jí)別導(dǎo)管原位癌(DCIS) 圖2 59歲，鉬靶提示右乳內(nèi)下節(jié)段樣多發(fā)點(diǎn)狀及無(wú)定形鈣化，BI-RADS 4B，活檢病理為中級(jí)別DCIS 圖3 63歲，鉬靶提示左乳外上區(qū)域分布多發(fā)線樣、彎曲棒狀及點(diǎn)狀鈣化，BI-RADS 4C，活檢病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)3 mm，高級(jí)別DCIS 圖4 60歲，鉬靶提示中央?yún)^(qū)彌漫分布多形性鈣化，BI-RADS 5，活檢病理為高級(jí)別DCIS(A為鉬靶片，B為SVAB活檢標(biāo)本X線片)

多發(fā)病灶活檢均在完成第一目標(biāo)活檢后退出活檢針，調(diào)至下一目標(biāo)點(diǎn)參數(shù)再次穿刺活檢。雙側(cè)病例均為完成一側(cè)活檢后，彈力繃帶加壓包扎24 h后再行對(duì)側(cè)活檢。壓迫厚度<27 mm的小乳房活檢，均采用“非擊發(fā)式”直接穿刺活檢，其中<20 mm的小乳房先于皮下注射生理鹽水10～20 ml增加壓迫厚度。

1.3 病理診斷后的處理

①乳腺癌，限期(活檢術(shù)后4周內(nèi))行進(jìn)一步根治手術(shù)。②癌前病變導(dǎo)管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，建議局部病灶擴(kuò)大切除術(shù)。若手術(shù)局部擴(kuò)大切除或隨訪過程中原鈣化位置發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)或浸潤(rùn)性癌，稱為組織學(xué)低估[5]，最常見為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)。③除ADH外的良性病變，結(jié)束治療，但需影像學(xué)隨訪(術(shù)后6個(gè)月、1年進(jìn)行超聲和鉬靶檢查，若出現(xiàn)可疑病灶再次活檢)，避免假陰性。

2 結(jié)果

215側(cè)乳房275個(gè)病灶均成功完成SVAB手術(shù)。所有取材樣本術(shù)中攝片均滿足至少2條標(biāo)本且含有≥5個(gè)鈣化點(diǎn)。中位手術(shù)時(shí)間21 min(5～78 min)。乳房壓迫厚度<27 mm的小乳房16側(cè)采用“非擊發(fā)式”活檢和(或)生理鹽水皮下注射，中位手術(shù)時(shí)間20 min(10～73 min)，均順利完成SVAB。中位隨訪時(shí)間13個(gè)月(6～23個(gè)月)。

鉬靶檢查不同鈣化特征的SVAB活檢病理和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)見表1。

表1 鉬靶檢查不同鈣化特征的活檢病理和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

215側(cè)乳房SVAB病理及后續(xù)診治：①乳腺癌31側(cè)(14.4%)，其中DCIS 25側(cè)，DCIS伴局灶I(lǐng)DC 3側(cè)，IDC 2側(cè)，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌1側(cè)。30側(cè)SVAB后7～14 d(平均10.4 d)行根治手術(shù)，包括保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢18側(cè)，全乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢12側(cè)；另1例76歲老年患者拒絕根治性手術(shù)及局部放療，選擇乳腺彩超及鉬靶隨訪。25側(cè)DCIS中4側(cè)根治術(shù)后病理升級(jí)為IDC，組織學(xué)低估率16.0%(4/25)，其中中～高級(jí)別DCIS 1側(cè)(根治術(shù)后病理測(cè)量IDC浸潤(rùn)范圍2.5 mm)，高級(jí)別DCIS 3側(cè)(IDC浸潤(rùn)范圍分別為0.1 mm，0.7 mm，<1 mm)。②ADH 19側(cè)(8.8%)，SVAB后5～10 d(平均8.7 d)均行局部擴(kuò)大切除手術(shù)，1例擴(kuò)大切除病理升級(jí)為小管癌(浸潤(rùn)范圍2 mm)伴多灶A(yù)DH，組織學(xué)低估率5.3%(1/19)。③其他良性病理165側(cè)，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7側(cè)(3.3%)，錯(cuò)構(gòu)瘤1側(cè)(0.5%)，纖維腺瘤21側(cè)(9.8%)，旺熾性增生2側(cè)(0.9%)，腺病34側(cè)(15.8%)，纖維囊性乳腺病82側(cè)(38.1%)，導(dǎo)管上皮增生14側(cè)(6.5%)，注射材料異物反應(yīng)4側(cè)(1.9%，均為奧美定注射材料殘留患者)。

并發(fā)癥：術(shù)中出血及快速血腫形成7側(cè)(3.2%)，血腫大小12～35 mm，術(shù)后2～4周吸收；皮膚破損1側(cè)(0.5%)，鈣化灶位于乳暈皮下腺體淺層，破損長(zhǎng)10 mm，間斷縫合2針，術(shù)后1周拆線。術(shù)后皮膚瘀斑3側(cè)(1.4%)，均為腺體淺層鈣化活檢術(shù)后，瘀斑大小20～55 mm，2～3周自行吸收。術(shù)后血腫形成7側(cè)(3.3%)，血腫大小20～30 mm，4周內(nèi)均自行吸收。

3 討論

成簇的可疑微鈣化是乳腺癌的早期征象，尤其是DCIS和癌前病變ADH。約55%的孤立微鈣化是在乳房鉬靶篩查中檢出的[6]，大多數(shù)微鈣化在超聲檢查中不易被發(fā)現(xiàn)。由于立體定位設(shè)備和真空輔助活檢系統(tǒng)及耗材價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)開展SVAB的醫(yī)院較少，大部分仍采用傳統(tǒng)導(dǎo)絲定位開放手術(shù)切除活檢(Hook-wire guided biopsy)或SCNB。這兩種方式采用診斷用的鉬靶機(jī)配套定位活檢單元進(jìn)行定位，不需要額外專門購(gòu)買定位用活檢床，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為普及。Liberman等[7]的研究表明，開放手術(shù)切除的BI-RADS 4級(jí)病例中有76%～81%病理為良性。本研究結(jié)果顯示4A的PPV為9.5%(16/168)，4B及以上的PPV為31.9%(15/47)，惡性占比與BI-RADS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以及Atasoy等[8]的研究結(jié)果相符，因此，在臨床工作中，對(duì)于BI-RADS 4B及以上鈣化更應(yīng)高度重視。形態(tài)學(xué)描述的PPV顯示惡性腫瘤占比從細(xì)小多形性、無(wú)定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)線或細(xì)小分支樣鈣化增加的趨勢(shì)，分布描述的PPV顯示惡性腫瘤占比從區(qū)域性、成簇樣、節(jié)段樣、彌漫性、線樣分布增加的趨勢(shì)，這一趨勢(shì)與Kim等[9]的研究結(jié)果基本吻合。

SVAB具有定位精確、切口小(4～5 mm)、創(chuàng)傷小、切除組織標(biāo)本量大等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺微鈣化活檢的首選方法。ATEC是全封閉活檢系統(tǒng)，可以連續(xù)性12個(gè)點(diǎn)鐘方向旋切取樣，不同于Mammotome和Vacora每取樣一次需要助手夾取標(biāo)本后方可再次取樣，節(jié)省手術(shù)時(shí)間和人力成本。術(shù)中可通過ATEC沖洗管路追加局麻藥，無(wú)需向乳房再次穿刺注射，進(jìn)一步減少患者的痛苦?；顧z完成后還可以對(duì)標(biāo)本集樣盒進(jìn)行沖洗，保證標(biāo)本的清潔及攝片效果。我們采用的是9G ATEC活檢系統(tǒng)，刀尖長(zhǎng)度8 mm，刀槽長(zhǎng)度12 mm，常規(guī)可以完成乳房壓迫厚度≥20 mm的鈣化灶活檢。ATEC還有刀槽長(zhǎng)度20 mm的規(guī)格，國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位用于乳腺小腫物的微創(chuàng)活檢[10,11]。SVAB標(biāo)準(zhǔn)操作流程均需選擇“擊發(fā)模式”(擊發(fā)深度Stroke=20 mm)保證活檢的精度。各個(gè)品牌活檢系統(tǒng)，最短的刀尖長(zhǎng)度為7 mm，刀槽長(zhǎng)度一般均為20 mm，所以對(duì)于壓迫厚度<27 mm的小乳房，一次擊發(fā)就會(huì)擊穿乳房并損壞活檢床壓迫背板，故無(wú)法完成活檢，需行Hook-wire定位手術(shù)切除活檢。日本女性的乳房也偏小，Nakamura等[12]采用坐位式定位系統(tǒng)和Mammotome活檢系統(tǒng)聯(lián)合側(cè)方入路完成7例壓迫厚度最小10 mm的小乳房活檢，但需要專門定制的聚乙烯墊板置于乳房后方。我們?cè)谠性O(shè)備基礎(chǔ)上，通過改良操作流程，采用“非擊發(fā)”活檢方式和(或)皮下注射生理鹽水10～20 ml增加乳房厚度的方法，共完成16側(cè)壓迫厚度<27 mm的小乳房活檢，其中最小壓迫厚度為14.6 mm。76側(cè)病灶范圍≥20 mm的活檢按鈣化分布密集程度分2～3段進(jìn)行。6側(cè)(2.8%)手術(shù)時(shí)間>60 min：3側(cè)為多發(fā)鈣化灶，其中1例最多為4簇病灶；另3側(cè)為術(shù)中出血導(dǎo)致鈣化灶移位，通過ATEC自動(dòng)沖洗、同步追加1∶200 000腎上腺素鹽水及活檢窗位局部加壓止血后順利完成后續(xù)活檢。Chang Sen等[13]回顧性分析2010～2015年280例女性患者共587個(gè)2簇或多簇可疑鈣化病灶使用ATEC行SVAB的資料，惡性占27.9%(78/280例)、18.7%(110/587個(gè)病灶)，2簇鈣化與3簇或4簇鈣化的惡性占比無(wú)顯著差異，活檢病理按良性、高危、惡性分類，2簇形態(tài)相似的鈣化活檢后病理不屬于同一類的接近20%(32/171，18.7%)，故建議對(duì)2簇可疑鈣化均進(jìn)行活檢。既往我們采用Vacora系統(tǒng)進(jìn)行276例SVAB[14]，皮膚瘀斑19例(6.9%)，術(shù)后血腫11例(4.0%)。本組ATEC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，皮膚瘀斑1.4%(3/215)，術(shù)后血腫3.3%(7/215)。Order等[15]的研究也證實(shí)ATEC系統(tǒng)的安全性和有效性，同時(shí)對(duì)比ATEC 9/12G與Mammotome 8/11G活檢系統(tǒng)的活檢時(shí)間，結(jié)果顯示ATEC可以更快地完成活檢手術(shù)[ATEC中位數(shù)671 s(12G)和673 s(9G)vs.Mammotome 879 s(11G)和934 s(8G)]。本研究鉬靶檢查BI-RADS 4～5級(jí)共215側(cè)，均通過ATEC系統(tǒng)聯(lián)合俯臥式活檢床完成SVAB手術(shù)，76.7%(165/215)為良性，免于開放手術(shù)活檢。Atasoy等[8]使用Vacora系統(tǒng)聯(lián)合側(cè)臥式活檢床對(duì)66例BI-RADS 4級(jí)病例進(jìn)行活檢，72.7%(48/66)為良性，免于開放手術(shù)。

總之，本研究證實(shí)ATEC系統(tǒng)可以較好地完成中國(guó)女性臨床常見可疑鈣化灶的活檢，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。ATEC系統(tǒng)結(jié)合“非擊發(fā)式”活檢和(或)皮下注射生理鹽水，可以為壓迫厚度<27 mm的小乳房患者提供微創(chuàng)手術(shù)活檢的機(jī)會(huì)。但仍需要積累更多病例，為ATEC在SVAB中的應(yīng)用推廣和臨床決策的制定提供更多的依據(jù)。