原晉毅

（周口市中心醫(yī)院 急診內(nèi)科，河南 周口 466000）

膿毒癥是因感染性微生物入血，并大量繁殖呈“瀑布樣”釋放，而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。近年來，隨著臨床對膿毒癥不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙貫穿于膿毒癥的整個病理過程，對臟器血管壁造成損害，并影響臟器功能，最終影響患者的臨床預(yù)后［1］。因此，如何改善膿毒癥患者凝血功能障礙則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。羅格列酮是一種胰島素增敏劑，臨床研究發(fā)現(xiàn)本品不但可以控制高血糖水平，而且還具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)等多重功效［2］。對此，本研究將對近年周口市中心醫(yī)院收治的53 例嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用羅格列酮治療，以分析該藥對膿毒癥凝血功能的影響，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月至2019 年5 月期間周口市中心醫(yī)院收治的106 例嚴(yán)重膿毒癥患者，均伴有凝血功能障礙，且經(jīng)實驗室檢測確診，隨機(jī)分為觀察組和對照組各53 例。其中觀察組男29 例，女24 例；年齡18～72 歲，平均（45.3±2.7）歲；對照組男27 例，女26 例；年齡19～73 歲，平均（45.6±2.9）歲；兩組患者均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，基礎(chǔ)疾病為：燒傷后嚴(yán)重感染15 例，肺炎38 例，胃腸道感染25 例，膽道感染20 例，其他8 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者、妊娠及哺乳期婦女、對本研究用藥過敏者、伴有惡性腫瘤者、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者、近期服用免疫調(diào)節(jié)劑者、嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血者、生存期<48 h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)綜合治療，包括早期液體復(fù)蘇、抗感染、抗凝、血管活性藥物、機(jī)械輔助通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以羅格列酮治療（太極集團(tuán)重慶涪陵制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041399，規(guī)格：4 mg/片），4 mg/d，7 d 為一療程。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組治療前后病情變化；②兩組分別于治療前后，抽取肘部靜脈血5 mL，置于EDTA抗凝管中，待常規(guī)離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP），采用固相免疫層析法半定量測定降鈣素原（PCT），試劑盒由美國RB 試劑公司提供，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；③兩組分別于治療前后取待測血樣，應(yīng)用賽科希德公司SA-6000 型血液流變學(xué)檢測儀，測定凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT），采用ELISA 法檢測血清D-二聚體（D-D），采用免疫比濁法檢測血清纖維蛋白原（FIB），試劑盒由法國曼報醫(yī)藥技術(shù)有限公司提供，并嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

①采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）量表評定病情變化，該量表總分0～71 分，得分越高，提示病情越嚴(yán)重。②采用序貫器官衰竭估計（SOFA）評分評定病情變化，該評分分別對呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟進(jìn)行評估，得分越高，提示病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后病情變化

兩組治療后的APACHEⅡ、SOFA 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后各量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較

兩組治療后的CRP、PCT 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后CRP、PCT 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組治療后的PT、APTT、FIB、D-D 均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組各凝血功能指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA 評分比較 （n=53,,分）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA 評分比較 （n=53,,分）

表2 兩組治療前后CRP、PCT 水平比較 （n=53,）

表2 兩組治療前后CRP、PCT 水平比較 （n=53,）

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)對比 （n=53,）

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)對比 （n=53,）

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥病情兇險，會引起感染性休克以及多器官功能障礙，嚴(yán)重危及患者的生命安全，多項臨床研究證實，凝血功能障礙貫穿于膿毒癥發(fā)病及發(fā)展［4］。分析是由于膿毒癥發(fā)生時，機(jī)體會釋放大量炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響內(nèi)皮細(xì)胞表面和血流接觸的生理性抗凝機(jī)制；并會刺激組織因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)。凝血功能障礙和炎癥反應(yīng)會形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重凝血機(jī)制異常；加之凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)異常，使患者處于高凝狀態(tài)，易形成微血栓，繼而造成微循環(huán)障礙，加重膿毒癥病情，并增加器官功能障礙、膿毒性休克發(fā)生的風(fēng)險。此外，嚴(yán)重膿毒癥伴凝血功能障礙還可引起微血管纖維蛋白沉積，也可能因此發(fā)展為明顯的血栓栓塞性疾病或彌散性血管內(nèi)凝血，繼而影響臨床預(yù)后質(zhì)量［5］。因此，臨床在治療中應(yīng)積極抑制膿毒癥的炎癥反應(yīng)，以抑制膿毒癥凝血系統(tǒng)病理性激活，達(dá)到阻斷病情進(jìn)展，改善臨床預(yù)后質(zhì)量的治療目的。

羅格列酮是一種胰島素增敏劑，盡管在糖尿病治療中退居二線用藥，但在膿毒癥治療中仍具有獨特的治療價值，可發(fā)揮良好的抗氧化應(yīng)激、抗感染等多重作用［6］。目前臨床對本品在膿毒癥治療中的作用機(jī)制尚未完全明確，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①通過增加血液中的脂聯(lián)素濃度，調(diào)節(jié)脂代謝，改善胰島素抵抗，促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，以降低氧化應(yīng)激反應(yīng)；②通過增加脂聯(lián)素等內(nèi)源性活血蛋白，以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)負(fù)性調(diào)節(jié)因子，發(fā)揮抗感染作用，并抑制補(bǔ)體系統(tǒng)激活，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，以改善患者微循環(huán)功能；③本品屬于過氧化物酶增殖物激活受體激動劑（PPAR-γ），通阻斷核因子（NF-κB）活性，以調(diào)控細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子及相關(guān)炎性介質(zhì)的基因轉(zhuǎn)錄，繼而發(fā)揮降低TNF-α、IL-6 等促炎介質(zhì)生成，以減輕全身炎癥反應(yīng)癥狀，減少病變部位炎性細(xì)胞浸潤，阻斷炎性遞質(zhì)瀑布樣反應(yīng)［7-8］。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)可作為評估重癥患者病情和預(yù)后的指標(biāo)，是目前臨床上ICU 病房中應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)［9］。SOFA 評分可對危重病患者的器官功能進(jìn)行系統(tǒng)評估，以輔助估計臨床預(yù)后質(zhì)量［10］。CRP 是一種能反應(yīng)炎癥感染的急性時相反應(yīng)蛋白，在急性炎癥感染時，CRP 與疾病活動性有良好的相關(guān)性，其水平高低直接反應(yīng)感染控制情況。PCT 是一種檢測膿毒癥病情變化的理想指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性，且反應(yīng)時間快，便于臨床檢測。PT、APTT、FIB 是檢測凝血功能常用指標(biāo)，D-D 是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平代償性升高往往提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的APACHEⅡ、SOFA評分均低于對照組（P<0.05）。觀察組治療后的CRP、PCT 及PT、APTT、FIB、D-D 均低于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，相較于常規(guī)綜合治療，對嚴(yán)重膿毒癥患者輔以羅格列酮治療，能進(jìn)一步改善患者病情，且可降低炎性指標(biāo)濃度，并可改善凝血功能。

綜上所述，羅格列酮輔助治療嚴(yán)重膿毒癥的臨床療效更為顯著，有助于控制炎性反應(yīng)，并改善機(jī)體高凝血狀況，繼而對改善臨床預(yù)后有著積極的價值。