馬亞杰，解記臣，孫留安

（濮陽市第五人民醫(yī)院 普通外科，河南 濮陽 457000）

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的完善，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)已成為臨床治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的主要方式，但全腹腔鏡下實施消化道重建難度較大。如何有效實現(xiàn)消化道重建，盡可能恢復(fù)患者胃腸功能；同時減少術(shù)后并發(fā)癥，是臨床研究的重點問題［1］。傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)是基于Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)發(fā)展而來的全腹腔鏡消化道重建技術(shù)，具有不易受腫瘤位置限制、適用范圍較廣等優(yōu)點，且更加符合患者生理結(jié)構(gòu)，可一定程度提高患者術(shù)后化學(xué)療法耐受性；但其吻合時間較長，容易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險［2］。改良Roux-en-Y 吻合術(shù)屬于非離斷式消化道重建技術(shù)，操作時無需切斷空腸，其應(yīng)用價值已受到臨床廣泛關(guān)注。本研究對濮陽市第五人民醫(yī)院擬行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)治療的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者進(jìn)行研究，觀察改良Roux-en-Y 吻合術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年5 月至2019 年5 月濮陽市第五人民醫(yī)院擬行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)治療的133 例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，按手術(shù)方案不同分為研究組67 例和對照組66 例。研究組男性39 例，女性28 例；年齡35～67 歲，平均（52.04±7.45）歲；腫瘤位置：胃角34 例，胃竇19 例，胃體14 例；病灶直徑1.9～4.3cm，平均（2.95±0.51）cm。對照組男性40 例，女性26 例；年齡37～68 歲，平均（53.18±7.29）歲；腫瘤位置：胃角33 例，胃竇20 例，胃體13 例；病灶直徑1.8～4.4cm，平均（3.02±0.57）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲內(nèi)鏡、組織病理學(xué)等多項檢查確診，且處于進(jìn)展期；②各項生命體征正常；③術(shù)前評估結(jié)果顯示可行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液、免疫系統(tǒng)疾??；②手術(shù)相關(guān)禁忌證；③精神類疾?。虎苣[瘤轉(zhuǎn)移征象；⑤重要器官功能異常。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、腫瘤位置及病灶直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對象行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)治療：取平臥分腿位，采用氣管插管全身麻醉，于臍孔下緣約1 cm 處穿刺建立氣腹，氣腹壓力約為1.6 kPa；同時置入10 mm 套管針作觀察孔，左腋肋緣下約2 cm 處置入12 mm 套管針作主操作孔，右腋肋緣下約2 cm 處置入5 mm 套管針作一助輔助操作孔，左鎖骨中線平臍上約1 cm 處置入5 mm 套管針作主刀輔助操作孔，觀察孔、一助輔助操作孔連線中點下約1 cm 處置入12 mm 套管針作輔助操作孔，探查腹腔情況，行淋巴結(jié)清掃。清掃完成后采用線性切割閉合器離斷十二指腸及胃體，于上腹正中作約5 cm 切口，切除遠(yuǎn)端胃并移除。兩組所有手術(shù)操作由同一組高資質(zhì)胃外科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建：切除并移除遠(yuǎn)端胃后，采用線性切割閉合器將距十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶）約15～20 cm 空腸離斷，并將其遠(yuǎn)端對系膜緣、殘胃大彎遠(yuǎn)端戳孔；采用線性切割閉合器進(jìn)行結(jié)腸前殘胃空腸側(cè)吻合，并關(guān)閉共同開口，將距胃空腸吻合口30～40 cm 處空腸襻與離斷空腸近端進(jìn)行吻合，并關(guān)閉共同開口，確認(rèn)閉合完成且閉合口無出血后，沖洗腹腔，予以止血處理后在吻合口處放置引流管，術(shù)畢。

1.2.2 研究組 采用改良Roux-en-Y 吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建：切除并移除遠(yuǎn)端胃后，采用線性切割閉合器將距Treitz 韌帶約25 cm 處空腸及殘胃大彎遠(yuǎn)端戳孔，將結(jié)腸前殘胃空腸進(jìn)行吻合，并關(guān)閉共同開口，后將距胃空腸吻合口10～15 cm 處輸入袢與30 cm 處輸出袢空腸進(jìn)行吻合，仍用線性切割閉合器關(guān)閉共同切口；采用絲線將距胃空腸吻合口5 cm 處輸入袢空腸縫扎，確認(rèn)閉合完成且閉合口無出血后，沖洗腹腔，予以止血處理后在吻合口處放置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間比較

兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)總時長、術(shù)后肛門首次排氣時間短于對照組，且術(shù)中出血量小于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間比較 （）

表1 兩組手術(shù)總時長、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間比較 （）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.388,P=0.036）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點，是目前臨床治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患的主要術(shù)式，但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化消化道重建方式［3］。

傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)是目前臨床實施遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后重建消化道的主要方式，適用范圍較廣，且可減少堿性反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但切斷空腸易使肌電傳導(dǎo)連續(xù)性遭到破壞，阻礙空腸內(nèi)容物排空，術(shù)后Roux 瘀滯綜合征發(fā)生率較高［4］。與傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)相比，改良Roux-en-Y 吻合術(shù)無需將空腸及系膜切斷，可保證空腸、電位及神經(jīng)肌肉連續(xù)性，避免肌電傳導(dǎo)狀態(tài)失調(diào)；同時可保證吻合口血液供應(yīng)，避免吻合口狹窄發(fā)生［5-6］。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)總時長、術(shù)后肛門首次排氣時間短于對照組，且術(shù)中出血量小于對照組，比較有差異，說明改良Roux-en-Y 吻合術(shù)在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。改良Roux-en-Y 吻合術(shù)無需進(jìn)行腸管切斷、腸系膜分離、系膜裂孔縫合等操作，手術(shù)步驟較為簡化，且可降低手術(shù)風(fēng)險，從而有效縮短重建時間，減少術(shù)中出血量；此外還可保留空腸延續(xù)性，保證腸蠕動電位正常傳導(dǎo)，同時避免產(chǎn)生異位蠕動起搏點，有利于患者術(shù)后腸道恢復(fù)節(jié)律性蠕動，加快胃腸道功能恢復(fù)［7］。

本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較有差異，說明改良Roux-en-Y 吻合術(shù)安全性較高，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。離斷空腸后可導(dǎo)致其電生理發(fā)生改變，使Y 形腸襻逆向蠕動，影響空腸內(nèi)容物排空，進(jìn)而引起Roux瘀滯綜合征等并發(fā)癥，改良Roux-en-Y 吻合術(shù)僅對空腸內(nèi)容物通過有一定影響，但仍保持空腸肌電傳導(dǎo)連續(xù)性，使其正常蠕動，從而減少Roux 瘀滯綜合征發(fā)生［8］。

綜上所述，改良Roux-en-Y 吻合術(shù)在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)中的應(yīng)用效果顯著。該術(shù)式可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，有良好的應(yīng)用前景。