羅國(guó)臣，趙睿超，張敏

（1.?？h人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 456250；2.浚縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 456250；3.鶴壁市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030）

腦出血在腦卒中各分型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬(wàn)人年。在我國(guó)，腦出血約占所有腦卒中的18.8%～47.6%［1］。臨床上認(rèn)為出血量>50 mL 的腦出血被稱為重癥腦出血［2］。急性腦出血作為神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥，早期病情進(jìn)展迅速，局部腦組織受血腫壓迫出現(xiàn)缺血缺氧，炎癥細(xì)胞大量聚集釋放大量多種炎癥因子，損傷腦組織，并進(jìn)一步加重神經(jīng)細(xì)胞的水腫和死亡，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能惡化，致殘率、致死率較高，嚴(yán)重危害人民健康，加重個(gè)人、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)［3］。治療方式包括內(nèi)科脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓等保守治療和外科手術(shù)治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，但對(duì)于病情危重、進(jìn)展迅速或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)因素者，若同時(shí)有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該早期及時(shí)進(jìn)行外科治療［4］。目前我國(guó)每年有數(shù)以萬(wàn)例以上的腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，并有百例以上的報(bào)告對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行研究，有結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)（8.8%/21.4%）和死亡率，改善了患者90 d 的日常生活能力［5］，但尚缺乏對(duì)于不同發(fā)病時(shí)機(jī)行此手術(shù)療效的比較性研究，發(fā)病7 h 作為腦出血超急性期界限，基于此，本研究主要探討不同時(shí)機(jī)行血腫穿刺置管引流術(shù)對(duì)重癥腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的療效、并發(fā)癥和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月至2019 年7 月住院的重癥腦出血患者80 例為研究對(duì)象，男46 例，女34例；年齡40～71 歲，平均（57±7）歲，按發(fā)病時(shí)間將上述患者分為觀察組（7 h 內(nèi)）和對(duì)照組（7 h以上）各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡40～71 歲，平均（57.7±8.0）歲。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡43～74 歲，平均（58.3±6.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合《中國(guó)腦出血診治指南》［6］中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或其委托人簽署知情同意書(shū)；②經(jīng)頭顱CT明確診斷幕上出血；③出血量大于50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已形成腦疝；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等繼發(fā)性出血；③嚴(yán)重臟器功能衰竭及凝血功能障礙者及其他手術(shù)禁忌癥者；④患者或其家屬拒絕參加。本研究已通過(guò)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

治療期間所有患者采用類似的治療方案，給予安靜臥床，床頭抬高，吸氧、穩(wěn)定血壓、血糖、體溫等，腦細(xì)胞保護(hù)劑治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療。觀察組和對(duì)照組患者均行血腫穿刺置管引流術(shù)，患者取側(cè)臥位并行常規(guī)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者臨床癥狀及頭顱CT 結(jié)果確定出血部位、按最大血腫面積計(jì)算出血量，測(cè)定出血中心與頭皮之間深度，以頭皮外眥-外耳道連線（OM 線）距離為基線，確定穿刺點(diǎn)、部位及深度；用穿刺針垂直于顱骨進(jìn)針，注意避開(kāi)正常腦組織、靜脈竇及大血管，根據(jù)定位導(dǎo)航系統(tǒng)，找準(zhǔn)血腫腔，勻速緩慢抽取血腫淤血成分，避免血腫腔內(nèi)壓力劇降；生理鹽水沖洗后待引流液清澈，給予聯(lián)合重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）液化引流清除血腫減輕病灶周水腫，連接引流管及無(wú)菌引流瓶。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、生命體征及意識(shí)狀態(tài)，術(shù)后均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

盡早行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)查體，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。分別于治療前和治療后3 個(gè)月對(duì)兩組患者采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺失評(píng)分（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）、巴塞爾指數(shù)量表（Barthel）評(píng)估其神經(jīng)功能缺損情況、昏迷程度及日常生活能力。觀察兩組患者并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、消化道出血、肺部感染）及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦卒中量表評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS、GCS 及Barthel 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3 個(gè)月后，觀察組NIHSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GCS、Barthel 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS、GCS、Barthel 評(píng)分比較 （n=40,,分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS、GCS、Barthel 評(píng)分比較 （n=40,,分）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.355,P=0.015）；觀察組最終病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.831,P=0.031）。

表2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率比較 （n=40）

3 討論

腦出血后顱內(nèi)壓升高到20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上可出現(xiàn)出血周邊腦組織的灌注損傷從而導(dǎo)致神經(jīng)功能快速惡化［2］。高血壓腦出血是臨床中常見(jiàn)的腦出血原因，多見(jiàn)于幕上出血，血液流向腦實(shí)質(zhì)引其神經(jīng)細(xì)胞損害，局部腦組織缺血缺氧誘導(dǎo)炎性因子大量釋放，腦血流量進(jìn)行性下降。引起細(xì)胞膜Ca2+內(nèi)流，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡，為挽救出血周邊腦細(xì)胞減輕組織水腫，早期干預(yù)降低機(jī)體的腦水腫癥狀，阻斷Ca2+內(nèi)流，及時(shí)解除壓迫，恢復(fù)局部血液循環(huán)，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，拯救缺血半暗帶中未完全受損的神經(jīng)細(xì)胞顯得尤為重要。幾項(xiàng)臨床研究表明通過(guò)適當(dāng)?shù)乃幬锘蛏窠?jīng)外科治療可以改善患者預(yù)后，重癥腦出血患者常常藥物治療效果差，癥狀緩解不明顯，積極早期行外科手術(shù)可降低顱內(nèi)壓、減輕對(duì)正常腦組織的受壓情況、改善神經(jīng)功能缺失癥狀。7 h作為腦血腫進(jìn)一步擴(kuò)大的時(shí)間閾值，在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)病情惡化發(fā)生率較高，考慮腦組織細(xì)胞受壓水腫，血腦屏障通透性增加，產(chǎn)生大量壞死物質(zhì)，此時(shí)行外科急診手術(shù)治療至關(guān)重要，臨床中常用的外科手術(shù)如：開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓、微創(chuàng)手術(shù)［7］；有研究認(rèn)為早期實(shí)施外科血腫清除手術(shù)并不能使患者明顯獲益，僅血腫距離體表距離較近的患者可部分受益，可能是帶來(lái)的創(chuàng)傷抵消了獲益；另外研究表明去骨瓣減壓術(shù)或可減少死亡率，但其創(chuàng)傷較大需行二次手術(shù)，僅在有明顯腦疝、生命垂危患者中有獲益，尚需大樣本前瞻性隊(duì)列評(píng)估其安全性及有效性。最新提倡的微創(chuàng)手術(shù)具有縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)面小、操作簡(jiǎn)單方便，降低手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，結(jié)合精準(zhǔn)定向穿刺技術(shù)聯(lián)合溶栓藥物、局部藥物應(yīng)用、監(jiān)測(cè)等在腦出血的微創(chuàng)診治中得到了發(fā)展［8］。一項(xiàng)研究分析對(duì)微創(chuàng)術(shù)及其他方法治療腦出血的療效比較分析，發(fā)現(xiàn)患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，顯著改善了患者的日?；顒?dòng)能力及神經(jīng)功能，且不增加病死率［9］。

本研究針對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)對(duì)重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)的比較分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病在7 h 內(nèi)行此治療手段的患者其神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于發(fā)病7 h 后的患者。究其原因考慮越短時(shí)間內(nèi)正常腦組織受壓情況較輕，此時(shí)間段內(nèi)尚能糾正局部低灌注損害，時(shí)間越長(zhǎng)其受壓越重，甚至造成不可逆的損害，局部組織喪失功能，重者可引起腦疝，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能衰竭直至死亡。本研究中，兩組患者治療后NIHSS、GCS、Barthel 評(píng)分均較治療前下降，說(shuō)明對(duì)重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)可以有效的改善患者神經(jīng)功能情況，提高日常生活能力，這與張小章等［3］的研究結(jié)果一致。早期行置管術(shù)可以提高引流效果，防止引流管阻塞，阻斷對(duì)腦組織的病理性損害。本研究中發(fā)病7 h 內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后顱內(nèi)感染、消化道出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成的發(fā)生及病死率均低于發(fā)病超過(guò)7 h 行手術(shù)治療的患者。說(shuō)明重癥腦出血患者行超早期手術(shù)治療可以明顯改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，這可能緣于早期手術(shù)減輕組織損傷程度，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，通過(guò)降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)意識(shí)障礙恢復(fù)，減輕重度創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮狀態(tài)從而降低應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生，避免加重丘腦的損害和自主神經(jīng)功能紊亂，降低交感神經(jīng)興奮性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的水平，胰高血糖素分泌降低，避免高血糖狀態(tài)的出現(xiàn)［10］。促進(jìn)術(shù)后病人早期活動(dòng)及神經(jīng)功能鍛煉，減少術(shù)后顱內(nèi)感染、高凝狀態(tài)及長(zhǎng)期臥床所致肺部感染的發(fā)生，同時(shí)不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

綜上所述，超早期及發(fā)病7 h 內(nèi)對(duì)重癥腦出血患者行血腫穿刺置管引流術(shù)可以有效改善患者神經(jīng)功能缺失程度、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后，值得借鑒，但仍有必要針對(duì)這一具體救治時(shí)間問(wèn)題進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。