丁亞輝，王利宏，張慶剛，王云帆

（浙江省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310014）

醫(yī)學(xué)作為一門應(yīng)用實踐型學(xué)科，臨床病例教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)生臨床思維的重要方法，是醫(yī)學(xué)臨床教育不可或缺的重要組成部分［1］。思維導(dǎo)圖作為一種有效的思維組織工具，可以有效管理病例教學(xué)過程中產(chǎn)生的大量信息，更好地引導(dǎo)學(xué)生開展思考，提高教學(xué)效果。本研究使用思維導(dǎo)圖軟件創(chuàng)新性地進(jìn)行動態(tài)可視化的病例教學(xué)活動，探索新型教學(xué)法的操作模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年10 月至2019 年8 月在浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科規(guī)范培訓(xùn)的76 位住院醫(yī)師作為研究對象。其中，男性31 例，女性45 例；年齡24～29 歲，平均（26.0±1.3 歲）。入選時均接受過傳統(tǒng)基于問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）教學(xué)法臨床病例教學(xué)，教學(xué)過程使用Windows 版本的XMind 8（XMind Ltd.）作為主要教學(xué)工具。帶教的3 位老師為心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化基地教師。

1.2 思維導(dǎo)圖框架的設(shè)計

由于醫(yī)學(xué)生缺乏臨床病例分析的經(jīng)驗，直接開始病例分析很難找到合理的切入點，信息組織困難。本研究在前期進(jìn)行探索，設(shè)計了五個類目作為思維導(dǎo)圖的起始框架，包括病史特點、初步診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療策略，并在病史特點類目下設(shè)立基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、查體及輔助檢查等子類目。通過搭建初始框架，醫(yī)學(xué)生可以較快的開始思考過程，同時也是帶教老師培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生結(jié)構(gòu)化思維的一種有效方式。

1.3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的實踐

1.3.1 確定初始框架 帶教老師基于該框架開展病歷教學(xué)活動。病例選擇心內(nèi)科常見病多發(fā)病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭及心律失常等，病史相對清晰完整，病情不太復(fù)雜。病史特點部分由分管患者的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行匯報，帶教老師則將主要信息點以關(guān)鍵詞的方式填寫至預(yù)設(shè)的子類目中。

1.3.2 病史特點信息填寫完成 帶教老師開始引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思考確定初步診斷和鑒別診斷。在此過程中鼓勵醫(yī)學(xué)生發(fā)散性思維，不強調(diào)順序和正確性，也不拓展細(xì)節(jié)，而是爭取一次性將能想到的診斷都填入思維導(dǎo)圖。完成這一步驟后，帶教老師可以針對每一個初步診斷和鑒別診斷項目開展討論。每個診斷項分析時列舉出對應(yīng)的診斷依據(jù)，并根據(jù)目前已有的信息，將依據(jù)分為可能性大、可能性小、已排除及待確認(rèn)等四類。所有診斷項分析完成后，可以將依據(jù)主要是可能性較大的診斷項移到初步診斷類目下；將依據(jù)主要是可能性較小、待確認(rèn)及已排除的診斷項移到鑒別診斷類目下。

1.3.3 結(jié)合初步診斷和鑒別診斷分析過程中涉及的待確認(rèn)內(nèi)容 討論分析需要進(jìn)一步檢查的內(nèi)容。列出進(jìn)一步檢查的內(nèi)容后，帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生們一起討論，這些檢查項目中的輕重緩急和必要性，模擬臨床實踐中在費用、檢查等待時間、患者接受程度對檢查實際施行的影響。

1.3.4 針對主要的診斷 帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生討論治療方案。討論時分為生活方式治療、藥物治療、手術(shù)治療等三大類進(jìn)行。需要注意的是，患者如果涉及多個疾病，在分別討論出治療方案后，帶教老師還需要給學(xué)生講解多種疾病聯(lián)合治療過程中需要考慮的聯(lián)合用藥以及治療方案沖突問題如何解決。

為了提高教學(xué)效果，還可以將最終的思維導(dǎo)圖轉(zhuǎn)換為PDF 或圖片文件分發(fā)給學(xué)生課后復(fù)習(xí)。學(xué)生還可以直接將XMind 格式的源文件進(jìn)行拷貝，在手機（Android 和iOS） 或電腦（Windows 和Mac）上安裝XMind 軟件查看和修改，也可以自己模擬練習(xí)。

1.4 效果評價

教學(xué)結(jié)束后，通過問卷讓學(xué)生對比思維導(dǎo)圖教學(xué)法和既往傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法，熟知思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢和劣勢情況。采用自制的問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括易于理解、條理清晰、互動性強、內(nèi)容全面、臨床思維培養(yǎng)及方便復(fù)習(xí)等六個維度：每個維度積分最低1 分，最高5 分。對于思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢和劣勢也同時進(jìn)行調(diào)查，各設(shè)有6個選項，最多可選擇3 項。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。調(diào)查問卷積分?jǐn)?shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法與傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評價比較

思維導(dǎo)圖教學(xué)法相對于傳統(tǒng)臨床教學(xué)，在易于理解、條理清晰、互動性強、思維培養(yǎng)及方便復(fù)習(xí)五個維度上均有明顯優(yōu)勢，尤其是臨床思維培養(yǎng)上優(yōu)勢更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在內(nèi)容全面的維度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法和傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評價比較（,分）

表1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法和傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評價比較（,分）

2.2 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況

思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況見表2。

表2 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況

2.3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況

思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況見表3。

表3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況

3 討論

目前臨床病例教學(xué)主要采用PBL：將學(xué)生作為教學(xué)活動中的主體，教師提供導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，可以更好地調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主動性和積極性，提高學(xué)生探索未知事物的熱情，因此被大量用于臨床和護(hù)理的本科生及研究生病例教學(xué)實踐中，并取得了不錯的效果［2-3］。但在實際的臨床病例教學(xué)中，面對較大的信息量時，普通的PBL 教學(xué)法線性的信息組織方式很難有效展示這些信息間的關(guān)系。

思維導(dǎo)圖是以核心概念為中心向四周發(fā)散出若干結(jié)構(gòu)，并不斷輻射延伸，可以將零散細(xì)小的知識點轉(zhuǎn)化成結(jié)構(gòu)化的圖形，可以幫助使用者有效存儲和提取核心信息，并形成知識地圖，是一種有利于發(fā)散性思考，并實現(xiàn)思維過程層次性和聯(lián)想能力的可視化學(xué)習(xí)工具［1］。近些年在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)過程中也開始結(jié)合使用思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)，但這些基于思維導(dǎo)圖教學(xué)基本都采用將思維導(dǎo)圖預(yù)先制作成教案，用于課前預(yù)習(xí)或在課堂展示講解，雖然有利于幫助醫(yī)學(xué)生建立網(wǎng)狀的知識體系，但對于臨床思維的形成和引導(dǎo)還有所欠缺［4-8］。

本研究針對傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)思維導(dǎo)圖教學(xué)法在臨床病例教學(xué)中的不足采用電腦思維導(dǎo)圖軟件，實現(xiàn)基于思維導(dǎo)圖的PBL 教學(xué)法，將整個病例討論分析過程中涉及的信息進(jìn)行動態(tài)化、可視化地組織，形成知識樹?？梢暬梢越档歪t(yī)學(xué)生的思維負(fù)擔(dān)，更好地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行發(fā)散性思維?；谲浖t可以把整個思維過程和知識點按需進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，因此帶教老師可以有意識地模擬真實臨床診治思維過程中而提出假設(shè)、驗證或否定假設(shè)進(jìn)而調(diào)整診療決策的狀態(tài)，能夠更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們的臨床思維。本方法繼承了傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體，教師提供引導(dǎo)的優(yōu)點，并用動態(tài)化、可視化和結(jié)構(gòu)化彌補了他的不足。

誠然更改教學(xué)法的普及開展也存在一些障礙，比如需要一定的軟硬件設(shè)備支持，教學(xué)方法的變化也需要帶教老師去學(xué)習(xí)適應(yīng)。但筆者相信，隨著各大醫(yī)療機構(gòu)、學(xué)校軟硬件配置的提升和對臨床教學(xué)的重視，這種新型的基于思維導(dǎo)圖軟件的動態(tài)可視化臨床病例教學(xué)法會得到不斷地完善和普及。