曹真虎,許琰

(浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院,湖州 313100)

甲狀腺功能減退癥是機(jī)體代謝降低的一種內(nèi)分泌疾病,由甲狀腺激素分泌減少或效應(yīng)降低導(dǎo)致[1]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,以蒼白虛腫、表情淡漠、皮膚干燥增厚為典型癥狀,可累及神經(jīng)精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng),嚴(yán)重者可引起黏液性水腫昏迷、休克、心腎衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致死亡[2]。我國(guó)甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率及檢出率逐年升高,女性發(fā)病率明顯高于男性,且隨著年齡增長(zhǎng),發(fā)病率亦明顯上升[3]。目前臨床以左甲狀腺素治療為主,但左甲狀腺素用量較難把握,量少則療效不佳,若過(guò)量則易引起心絞痛、心動(dòng)過(guò)速、失眠、骨骼肌痙攣等不良反應(yīng)[4]。近年來(lái),中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退癥取得一定療效,且安全性高,有良好的應(yīng)用前景[5]。灸法是一種重要的中醫(yī)外治法,對(duì)糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)分泌疾病有良好的治療作用[6-7],但灸法治療甲狀腺功能減退癥的臨床報(bào)道較為稀缺。故本研究采用溫和灸配合藥物治療甲狀腺功能減退癥患者32例,并與單純藥物治療32例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來(lái)源于2017年1月至2018年12月浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院門(mén)診甲狀腺功能減退癥患者64例,按照患者就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組32例。兩組患者性別、年齡和病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[8]中甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),①有蒼白虛腫、表情淡漠、皮膚干燥增厚等臨床癥狀;②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平明顯升高,游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平明顯降低。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中腎陽(yáng)虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為全身水腫,畏寒肢冷,表情淡漠;次癥表現(xiàn)為腰膝酸軟;舌淡胖苔白,脈沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲,性別不限;③無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史;④對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺腫瘤或甲狀腺危象者;②妊娠期、哺乳期婦女;③合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病者;④近期使用免疫抑制劑或激素類(lèi)藥物者;⑤合并精神疾病或神志不清無(wú)法配合完成研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間患者擅自使用其他藥物或療法及自動(dòng)退出者;②治療期間出現(xiàn)甲狀腺危象或嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③臨床研究數(shù)據(jù)缺失而影響判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫和灸治療

取神闕、關(guān)元、大椎、腎俞(雙)。參照《刺法灸法學(xué)》[10]行溫和灸操作,患者先取仰臥位,暴露局部皮膚,醫(yī)者將灸條點(diǎn)燃后對(duì)準(zhǔn)所選穴位,距離皮膚 2～3 cm行溫和灸治療,以局部溫?zé)釤o(wú)灼痛感為宜,每穴灸約10 min,以皮膚紅暈為度?；颊叽耐暾嫜ㄎ缓?再調(diào)整至俯臥位進(jìn)行溫和灸治療。隔日1次,共治療3個(gè)月。

2.1.2 藥物治療

口服左甲狀腺素鈉片(德國(guó)默克公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20140052),初始劑量為 50 μg/d,每?jī)芍芨鶕?jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整藥物用量,每次可增加 25 μg/d,每日最大劑量為150 μg。每日早餐前口服1次,連續(xù)服藥共3個(gè)月。

2.2 對(duì)照組

采用單純口服左甲狀腺素鈉片治療,藥物劑量、服用方法及療程同治療組藥物治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)血脂、甲狀腺功能和細(xì)胞因子水平。

3.1.1 血脂水平

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)及低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)水平。

3.1.2 甲狀腺功能指標(biāo)

采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清TSH、FT3、FT4水平。

3.1.3 細(xì)胞因子水平

采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察并記錄兩組患者治療期間頭痛、心悸和胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后血脂水平比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前血清TC、TG、LDL-C比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清TC、TG、LDL-C與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清TC、TG、LDL-C與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血脂水平比較 (±s,mmol/L)

表2 兩組治療前后血脂水平比較 (±s,mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_20_1390_1727_1427_1775.png images/BZ_20_1725_1727_1763_1775.png images/BZ_20_2033_1727_2127_1775.png治療組 32 治療前 5.88±1.19 2.17±0.44 3.89±0.54治療后 3.12±0.631)2) 0.89±0.181)2) 2.22±0.301)2)對(duì)照組 32 治療前 5.84±1.07 2.14±0.43 4.10±0.55治療后 4.30±0.871) 1.42±0.421) 3.09±0.461)

3.3.2 兩組治療前后各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前血清TSH、FT3、FT4比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清TSH、FT3、FT4與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 TSH、FT3、FT4與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TSH(mU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)治療組 32 治療前 7.53±1.63 3.11±0.59 6.52±1.83治療后 3.63±0.971)2) 5.89±1.031)2) 17.28±2.691)2)對(duì)照組 32 治療前 7.50±1.28 2.96±0.55 6.85±1.67治療后 4.85±1.051) 4.49±0.911) 11.69±2.411)

3.3.3 兩組治療前后血清IFN-γ、TNF-α水平比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前血清IFN-γ、TNF-α水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 IFN-γ、TNF-α水平低于同組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 IFN-γ、TNF-α水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.4 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表 5可見(jiàn),治療組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%,對(duì)照組為 15.6%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組治療前后血清IFN-γ、TNF-α水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清IFN-γ、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間IFN-images/BZ_21_736_440_849_488.pngTNF-αimages/BZ_21_1033_440_1164_488.png治療組 32 治療前 89.30±12.33 45.19±8.77治療后 65.15±10.921)2) 25.16±5.211)2)對(duì)照組 32 治療前 94.38±12.24 44.83±8.58治療后 80.43±13.291) 31.50±7.801)

表5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

4 討論

甲狀腺功能減退癥發(fā)病原因較為復(fù)雜,當(dāng)先天發(fā)育異常、碘缺乏、甲狀腺切除、碘131治療、激素合成障礙、激素受體缺陷、垂體腫瘤等因素引起甲狀腺激素合成不足或效應(yīng)減退時(shí),便會(huì)誘發(fā)甲狀腺功能減退癥[11]。左甲狀腺素是臨床首推的甲狀腺激素替代治療藥物,可補(bǔ)充外源性甲狀腺激素,改善甲狀腺功能,緩解相關(guān)臨床癥狀[12]。但該藥無(wú)法根治甲狀腺功能減退癥,容易出現(xiàn)心悸心慌、失眠煩躁、多汗等藥物過(guò)量反應(yīng),且長(zhǎng)期使用可一定程度抑制甲狀腺自身免疫抗體,不利于已恢復(fù)的甲狀腺功能[13]。

根據(jù)甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”“癭病”等范疇。稟賦不足、飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度、房室不節(jié)、情志內(nèi)傷等皆可致病,其病位可涉及腎、脾、肝、心等臟腑,尤以腎為主[14]。腎為先天之本,主藏精,亦主氣化及水液代謝。若腎陽(yáng)虛損,則見(jiàn)面色蒼白無(wú)華、形寒肢冷、神疲乏力;腎藏精受損,則五遲五軟、智力下降、表情淡漠;陽(yáng)虛無(wú)以推動(dòng)氣化,則見(jiàn)浮腫、小便清長(zhǎng)[15]?？梢?jiàn),腎陽(yáng)虛證是甲狀腺功能減退癥的主要證型,以溫腎益氣為主要治則。溫和灸是以灸條點(diǎn)燃后產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぜ拔锘蜃庸餐饔糜谔囟蜓ǖ囊环N中醫(yī)外治法,其扶正補(bǔ)虛、溫陽(yáng)益氣的功效顯著[16]。神闕為任脈穴,位于臍中,有溫陽(yáng)救逆、利水固脫之效;關(guān)元為任脈穴,是小腸募穴,肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)及任脈的交會(huì)穴,為關(guān)藏元?dú)庵?可培補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)腎固本、通利二便;大椎為督脈穴,是六陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴,為“諸陽(yáng)之會(huì)”,臨床上是治療虛勞、振奮陽(yáng)氣要穴;腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,是腎之背俞穴,具有補(bǔ)腎益氣、溫陽(yáng)利水之效。以上諸穴相配,共奏補(bǔ)虛固本、溫陽(yáng)益腎、化氣利水之功。

在生理狀態(tài)下,甲狀腺激素促進(jìn)肝臟膽固醇生成,并促使膽固醇及代謝產(chǎn)物從膽汁排泄。甲狀腺功能減退癥患者甲狀腺激素不足,膽固醇合成減低,排泄速度減慢,導(dǎo)致患者血中TC、TG、LDL-C水平偏高,故血清TC、TG、LDL-C水平可反映甲狀腺激素水平。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后TC、TG、LDL-C水平較同組治療前均顯著降低(P＜0.05),且治療組治療后 TC、TG、LDL-C水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后TSH、FT3、FT4水平均明顯改善(P＜0.05),且治療組治療后TSH、FT3、FT4水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),提示溫和灸配合藥物治療甲狀腺功能減退癥可有效調(diào)整患者血脂水平,改善甲狀腺激素水平,其效果優(yōu)于單純藥物治療。

近年來(lái)有研究報(bào)道,IFN-γ、TNF-α水平異?？赡苁羌谞钕俟δ軠p退癥發(fā)病的潛在機(jī)制之一。IFN-γ是一種主要由 T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子,可影響甲狀腺細(xì)胞組織相容復(fù)合體分子表達(dá),使甲狀腺細(xì)胞較為容易識(shí)別 CD8﹢T細(xì)胞,對(duì)甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng),以直接影響甲狀腺功能;其亦可誘導(dǎo)黏附分子和淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原的表達(dá),刺激甲狀腺內(nèi)活化 T細(xì)胞的增殖[17],以進(jìn)一步擴(kuò)大自身免疫反應(yīng);IFN-γ的表達(dá)增多還可抑制鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體。TNF-α則可直接抑制促甲狀腺激素釋放激素的釋放;抑制甲狀腺細(xì)胞合成甲狀腺球蛋白抗原、過(guò)氧化物酶抗原的能力,以減少三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸的釋放;其還抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的攝碘率、碘化效應(yīng)[18-21]?？梢?jiàn),IFN-γ、TNF-α水平的異常增高可導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的形成[22-25]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后血清 IFN-γ、TNF-α水平均顯著降低(P＜0.05),且治療組治療后血清IFN-γ、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),提示溫和灸可明顯降低甲狀腺功能減退癥患者的血清IFN-γ、TNF-α水平;溫和灸配合藥物治療甲狀腺功能減退癥療效顯著,其作用機(jī)制可能與此有關(guān)。

綜上所述,溫和灸配合藥物治療甲狀腺功能減退癥,可明顯改善患者血脂水平,提高甲狀腺功能,這可能與其降低患者血清IFN-γ、TNF-α水平有關(guān)。但本研究樣本量有限,今后需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以增強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性。