屈 軍 何 磊 鄧國強(qiáng) 韋幼嬌 王莉莉

（廣西南寧市第九人民醫(yī)院，廣西南寧 530409）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，因腦部小血管遭到破壞后會損傷腦實(shí)質(zhì)，所以該病容易引發(fā)癡呆癥及認(rèn)知功能障礙[1]。腦小血管病性認(rèn)知功能障礙（cerebral small vessel cognitive impairment，CSVCI）通常缺乏特異性癥狀，若進(jìn)展為血管性癡呆屬于不可逆轉(zhuǎn)性損傷。因此臨床針對本病主要治療原則為及早干預(yù)、促使腦部血流灌注改善、幫助受損神經(jīng)元快速修復(fù)。既往臨床使用的甲鈷胺，可對CSVCL 患者神經(jīng)元修復(fù)起到良好促進(jìn)作用，營養(yǎng)神經(jīng)效果顯著，但其對于腦部血流灌注情況不具有效果，導(dǎo)致臨床療效欠佳。相關(guān)研究指出[2]，銀杏葉膠囊可通過下調(diào)CSVCL 患者血清中同型半胱氨酸（Hcy）水平，從而發(fā)揮良好療效。本研究將甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉膠囊治療方案實(shí)施于廣西南寧市第九人民醫(yī)院CSVCL 患者中，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年5 月 至2019 年5 月 廣 西 南 寧 市 第九人民醫(yī)院收治的94 例CSVCL 患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組47 例。對照 組 男 性27 例，女 性20 例；年 齡54 ～72 歲，平 均年 齡（62.95±5.39） 歲；病 程6 ～15 個(gè) 月，平 均 病 程（11.02±0.23）月；受教育程度9 ～14 年，平均受教育程度（11.21±1.56）年。觀察組男性28 例，女性19 例；年齡55 ～71 歲，平均年齡（63.06±5.28）歲；病程7 ～18 個(gè)月，平均病程（11.05±0.21）月；受教育程度10 ～15 年，平均受教育程度（11.08±1.67）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲廣西南寧市第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有人均符合CSVCL 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均在27 分以下；③均知曉認(rèn)可本次研究并簽署知情同意書；④臨床資料完整且無藥物禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非CSVD 引起的認(rèn)知功能障礙患者；②存在其他腦器質(zhì)性病變者；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④其他原因?qū)е碌木癞惓；蛘J(rèn)知障礙者。⑤臨床資料不完整且對本研究所用藥物過敏者。

1.3 方法

對照組患者予以口服甲鈷胺片治療（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051425，規(guī)格：0.5 mg/片），3 次/d，1 片/次，療程為16 周。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用口服銀杏葉膠囊治療（上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010169，規(guī)格：每粒含總黃酮醇苷9.6 mg、萜類內(nèi)酯2.4 mg）3 次/d，1 片/次，療程為16 周。療程結(jié)束后，使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）對患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：采取患者3 mL 空腹血液樣本，分離取血清予以3 000 r/min，離心處理5 min，Hcy 及β 淀粉樣蛋白1-40（Aβ1-40）檢測使用酶聯(lián)免疫吸附法[4]。②認(rèn)知功能恢復(fù)情況：使用MOCA 量表以及阿爾茨海默病評價(jià)量表（ADAS-cog）實(shí)施評估，MOCA 以30 分為滿分，分值越大認(rèn)知功能越好；ADAS-cog 以70 分為滿分，分值越小認(rèn)知功能越佳[5]。③療效：（治療前MOCA 評分-治療后MOCA 評分）/治療前MOCA 評分=療效指數(shù)；療效指數(shù)達(dá)到20%及以上為顯效，達(dá)到12%未達(dá)20%為好轉(zhuǎn)，低于12%為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況

兩組患者用藥前指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；經(jīng)治療后觀察組用藥3 個(gè)月及用藥6 個(gè)月后的Aβ1-40 及Hcy 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況比較

兩組患者用藥前指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；觀察組用藥后3 個(gè)月及用藥6 個(gè)月患者M(jìn)OCA 以及ADAS-cog 評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者療效對比

對照組治療總有效率78.72%與觀察組91.49%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

腦部組織中腦小血管主要發(fā)揮血液運(yùn)輸、血腦屏障建立、血流調(diào)節(jié)及穩(wěn)定神經(jīng)元微環(huán)境等作用，能促使腦細(xì)胞間質(zhì)可溶性物質(zhì)回流。此血管若發(fā)生病變，容易對炎癥細(xì)胞向血管內(nèi)皮發(fā)生浸潤起到一定誘導(dǎo)作用，促使炎性因子大量分泌，從而形成二次損傷，導(dǎo)致血管病變趨于惡化；其還會損害額葉-皮質(zhì)下環(huán)路以及聯(lián)絡(luò)纖維，使得患者呈現(xiàn)顯著的肢體功能及認(rèn)知功能障礙[6]。因此針對CSVCL 患者采取及時(shí)、科學(xué)、有效的治療方案十分必要。Aβ1-40屬于一種神經(jīng)突觸主要毒性物，本物質(zhì)的二聚體水溶性較強(qiáng)，能夠誘導(dǎo)自由基生成，使得脂質(zhì)過氧化以及神經(jīng)元鈣離子發(fā)生超載，加快炎性浸潤速度，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡[7]。當(dāng)機(jī)體蛋氨酸循環(huán)受阻時(shí)，Hcy 作為其中間產(chǎn)物含量會升高，大量Hcy 會與血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生的物質(zhì)一氧化氮結(jié)合行亞硝基化方才能夠維持后續(xù)代謝反應(yīng)，因此Hcy 含量升高后對人體血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。甲鈷胺屬于內(nèi)源性維生素B12，本藥品對機(jī)體蛋白質(zhì)與核酸合成起到加速作用，服用后經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)受損腦組織部位，對神經(jīng)損害部位雪旺細(xì)胞分裂具有加速效果，并促使髓鞘主要成份磷脂大量合成，從而對神經(jīng)元生長起到促進(jìn)作用，有效刺激軸突再生。不過本藥品不具有改善腦血流灌注的作用，臨床療效有限，因此探索更為科學(xué)合理的聯(lián)合用藥方案成為近年來臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)問題。銀杏葉膠囊主要功效為活血化瘀、疏通脈絡(luò)及祛濁降脂等，其成分中黃酮醇苷以及萜類內(nèi)酯均對腦小血管病性認(rèn)知功能障礙患者腦缺血部位血流灌注起到良好改善效果，且可以有效清除氧自由基。何昕[8]研究報(bào)告指出，銀杏葉膠囊聯(lián)合尼莫同片治療CSVD 認(rèn)知功能障礙瘀血阻絡(luò)證具有確切療效，下調(diào)患者血清中Hcy 水平可能是其作用機(jī)制之一。本研究中，觀察組用藥后3 個(gè)月及用藥6 個(gè)月患者Aβ1-40、Hcy 水平，ADAS-cog、MOCA 評分以及治療總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)用甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉膠囊用藥方案治療CSVCL 患者治療，可以發(fā)揮積極作用。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（）

組別 n Aβ1-40（ng/L） Hcy（μmol/L）用藥前 用藥3個(gè)月 用藥6個(gè)月 用藥前 用藥3個(gè)月 用藥6個(gè)月對照組 47 195.28±23.69 141.29±26.35 140.84±17.45 19.51±4.68 12.57±3.74 12.32±3.21觀察組 47 201.34±24.57 124.84±25.18 120.95±15.43 19.49±4.72 9.21±2.63 9.08±2.06 t 1.217 3.094 5.854 0.021 5.038 5.824 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況比較（，分）

表2 兩組患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況比較（，分）

組別 n MOCA評分 ADAS-cog用藥前 用藥3個(gè)月 用藥6個(gè)月 用藥前 用藥3個(gè)月 用藥6個(gè)月對照組 47 19.53±3.19 24.26±3.18 24.19±2.37 15.75±3.25 13.82±2.26 10.17±2.41觀察組 47 19.65±3.27 26.28±3.34 26.74±3.21 15.63±3.17 11.03±2.35 8.82±1.13 t 0.180 3.003 4.381 0.181 5.867 3.477 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，針對CSVCL 患者選擇甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉膠囊用藥方案開展治療，能夠顯著改善其認(rèn)知功能障礙癥狀，促使患者Aβ1-40 及Hcy 等指標(biāo)恢復(fù)正常，具有良好療效，值得臨床采納與推廣。但本研究仍存在一定局限性，如選取樣本數(shù)量少、研究時(shí)間較短等，因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長研究時(shí)間，更加深入分析甲鈷胺聯(lián)合銀杏葉膠囊用藥方案對于CSVCL 患者的意義。